微创技术在脊的柱外科的应用进展.pdf

作者单位 : 第二军医大学附属长海医院骨科 , 上海　200433 作者简介 : 陈强 (19762) , 男 , 河南人 , 医师 , 博士。研究方向 : 脊柱 外科。E2mail : shanghai20740 @hotmail1com ·博士论坛· 微 创技术在脊柱外科的应用进展 陈 　强 　李 　明 　何大为 中图分类号 　R687 　　　文献标识码 　A 　　　文章编号 　1005 - 8478 (2004) 05 - 0371 - 03 　　微创外科 (Minimally Invasive Surgery MIS) 通常是指在影 像系统帮助下通过管道化技术进行的外科手术。近年来得到 了较快的发展 , 其中的胸腔镜、腹腔镜、椎间盘镜和椎体成 形术等一些微创技术已先后被引进到国内的脊柱外科进行应 用 , 本文对部分微创技术在脊柱外科的应用进展进行综述。 1 　胸腔镜技术在脊柱外科的应用。 1993 年 Mack〔1〕等首次报道应用现代胸腔镜技术进行脊柱 外科手术。开始仅是在人体进行诊断性活检和椎旁脓肿引流 术 , 随后进行胸椎间盘摘除手术 , 均获得成功 , 目前前路经 胸腔内镜术可用于 : 交感神经切断术、脊柱畸形前路松解术、 椎体病变活检术、神经根和脊髓减压术、肿瘤和感染切除术、 神经鞘瘤去除术、胸椎椎间盘切除术、脊柱骨折减压和稳定 术、椎体切除术、椎体重建术、脊柱内固定术〔2〕。和传统开 放手术相比 , 胸腔镜手术可以保护胸腔内所有正常组织、减 少对胸廓的损伤 , 因此 , 可减轻疼痛 , 促进恢复 , 减少肺功 能损害 , 有益于病人术后外观 ; 胸腔镜手术可全景、直观、 无障碍的暴露脊髓前面 , 使得在充分直视下可进行广泛的分 离、减压、重建等操作 ; 沿脊柱的负重轴线 (承受 80 %负 荷) 重建脊柱 , 这对于恢复脊柱稳定性有解剖和生物力学上 的优点。当然它也具有设备费用高、胸腔镜下手术不能达到 脊柱后柱 (椎板、棘突等) 、及对侧椎弓根等缺点。 1998 年 Wall EJ〔3〕通过对 30 只活猪进行动物实验后认为在 后路器械矫正术之前于 VATS 下行脊柱侧凸前路松解术是有 效的。同年 , Newon Po〔4〕对实验羊中段的胸椎的 6 个阶段进行 了镜下和切开前路松解术 , 结果显示二组在增加胸椎柔软度 的程度上无明显差异。随后报道的活体动物模型进行的实验 也证实了通过胸腔镜进行胸椎间盘手术的安全性。由于胸腰 段绞链结构 —膈肌的存在 , 电视内镜辅助下的前路胸腰段手 术在技术上是有相当大的难度。1998 年 Burgos〔5〕等在动物实 验、尸体研究的基础上对 3 例胸腰段脊柱侧凸病人成功的进 行了前路松解术。 在国内 , 目前南京鼓楼医院邱勇和中南大学湘雅二医院 吕国华等人已经将胸腔镜技术应用于脊柱侧凸的手术当中 , 上海长海医院李明等人翻译出版了胸腔镜脊柱外科学一书 , 我们深信胸腔镜技术一定能在不久的将来获得其应有的发展。 2 　电视内窥镜辅助下的前路腰椎手术 前路腹腔镜下腰椎手术是 Obenchain 首先报道的 , 当时进 行的是腰椎间盘切除术 , 现在已可进行融合手术。术中患者 仰卧于透 X 线的手术台上 , 取 Trendelenburg 体位 , 双上肢固 定于两侧。腹壁常需作 4 个小切口置放 Trocar (套管) 。目前 认为 : 有症状的椎间盘退行性病变、内部破裂和假关节形成 等为当前腹腔镜下脊柱融合术的指征。Mulholland2RC〔6〕报道 , 在手术的安全性、可行性和融合的成功率方面 , 腹腔镜组和 传统的开放手术组没有什么区别 , 而且腹腔镜术后的病人并 发症少 , 住院时间短。仅仅逆行射精并发症发生率稍高。腹 腔镜下前路椎体间融合术作为一种新的手术方式 , 在缩短住 院期、提高疗效、减少费用等方面取得了显著成绩。同时 , 他又为开发更新的手术方式打下了一个好的基础 , 1998 年 McAfee 首次报道 18 例经后腹膜内窥镜途径进行脊柱手术。与 腹腔镜脊柱融合术相比 , 理论上经后路腹膜内窥镜脊柱融合 术的并发症更少 , 然而 , 到目前为止尚无统计学证明后者较 前者并发症的发生率更低。腹腔镜也可用于脊柱感染的治疗 , Parker 〔7〕等曾报道了 1 位患急性腰背痛的 76 岁男子 , 后被诊 断为L3～4椎体骨髓炎 , CT活检证实为葡萄球菌感染 , 曾经使 用了 6 周的万古霉素效果较差 , 且该病人患有慢性肾功能衰 竭 , 体质较差。后在腹腔镜下采用经腹膜后途径进行了病灶 清除术及髂骨植骨术 , 术后卧床休息并静滴抗生素 , 1 周后 又进行了内固定手术。 国内目前上海中山医院姜晓幸等也已经开展了这方面的 工作。 3 　内窥镜辅助下腰椎和颈椎