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　　微创治疗关节内跟骨骨折32 例 作者：谢伟，王景彦，冯云华，任志富 【摘要】 目的 探讨撬拨复位后，横行钉固定结合我院自行研制的反牵复位器 治疗 关节内跟骨骨折的临床疗效。方法 对波及距下关节面的跟骨骨折，采用撬拨复位后小切口暴露螺钉内固定及反牵复位器治疗32 例37足。结果 32 例37足均得到随访，随访时间6～22个月。切口均一期愈合，无感染和皮缘坏死及不愈合发生，优15足，良18足，可3足，差1足。结论 撬拨复位横行钉固定与反牵复位器治疗关节内跟骨骨折有较好疗效，值得临床应用。 【关键词】 关节内跟骨骨折；微创；横行钉固定；反牵复位器 跟骨骨折是足部最常见的骨折，占全身骨折的2％，占跗骨骨折的60％，而跟骨关节内骨折占跟骨骨折的75％［1］。其治疗难度大，尚未有较满意的治疗方法。我们从2003年4月至2007年6月对波及距下关节面的跟骨骨折，采用撬拨复位后小切口暴露螺钉内固定与反牵复位器治疗方法，应用于临床治疗32 例37足，初步获得较满意疗效。 1 临床资料 32 例患者中，男31 例，女1 例；年龄20～58 岁，平均34 岁。单侧足27 例，双侧足5 例。其中坠落伤28 例，车祸伤1 例，压砸伤3 例。所有患者术前均拍摄双足侧位和轴位X线片及患足的水平位CT片。术前测量Bhler角为－8°～16°，平均6°；跟骨增宽幅度3～20 mm，平均15 mm。合并有脊柱骨折4 例，骨盆骨折2 例，肢体其他部位骨折6 例。按EssexLopresti［2］分类，舌形骨折5足，关节压缩骨折20足，粉碎骨折12足。 2 手术方法与步骤 手术在硬膜外麻醉或骶管麻醉下进行。先行手法整复，患者俯卧位，将小腿抬起与床面呈约30°角，足跖屈，使跟腱松弛，术者双手环抱足跟，掌跟部夹紧足跟两侧，向后下方反复地牵引、晃动、挤压及拔伸，恢复跟骨的外形。常规的跟骨外侧弧形切口，长度2 cm左右，避开腓肠神经终末支及肌腱鞘管，皮下不做分离，直达骨膜，显露跟骨外侧壁及距下关节外侧面，若显露不彻底影响复位，也可辅助内侧小切口，显露跟骨内侧骨壁、骨折线和载距突边缘。将窄骨膜剥离器插入外侧骨折线内撬拨，将膨隆的跟骨外侧壁复位，使距下关节复位，恢复跟骨高度和Bhler角。然后安装我院自行设计的“U”型半轨道导向器［3］，套管头端抵住跟骨外侧壁螺钉进钉点，另一端抵住载距突处，从跟骨外侧套筒打入导针。斜横向固定1～2枚空心拉力螺钉，第1枚螺钉一般应先固定在载距突，选择骨皮质好的另一部位完成第2枚螺钉的固定，螺钉均达对侧骨皮质并适当加压，螺钉固定也可选择由内而外。紧贴跟腱外缘从距骨后突处向距骨体内钻入1枚3.0 mm骨圆针，继而在跟骨后缘结节处横行骨折线上方经皮钻入另一枚钢针，两针之间安装反牵复位器，调节可伸缩螺杆旋钮改变螺杆长度，将两个钢针尽量撑开并保持适当张力。完成固定后C型臂X线机透视跟骨侧位及轴位，检查Bhler角、跟骨宽度、高度及距下关节面的恢复满意后，缝合切口。 3 结 果 32 例37足均得到随访，随访时间6～22个月。切口均按期愈合，无感染和皮缘坏死及不愈合发生。2 例跟骰关节轻微疼痛，2 例出现足背外侧感觉减退，4 例发生距下关节炎，无腓骨肌腱炎及足内侧肌腱刺激征象发生。后期按国内张铁良跟骨关节内骨折评分系统［4］进行评定，优15足，良18足，可3足，差1足。 4 讨 论 近年来跟骨骨折 治疗 的预后有了较大改观，但仍然有许多问题未解决，关节外骨折可行闭合复位简单撬拨钢针固定，但是各种关节内骨折，缺乏适用于各种类型骨折的可靠内固定物和安全入路等。对于关节内骨折，非手术治疗很难达到解剖整复，且不能维持复位，以至于遗留足跟增宽、高度丢失、关节错位，最终使足部生物力学改变［5］，引起疼痛和跛行。钢板内固定能较好地恢复跟骨形态，但由于术中需较大范围剥离，术后易发生皮肤坏死及感染，造成局部皮肤挛缩与瘢痕，进一步加重关节病损，临床上有时只能采用亚急性期的切开复位术［6］，从而增加了骨折复位的难度。因此，在有效复位的基础上减少暴露，简化内固定是临床努力的方向。 波及距下关节的骨折，原则上应力争解剖复位。汤荣光等［7］通过实验研究证实，距下关节后关节面不在承重上起重要作用，压力主要集中于后关节面的前外侧部分，应力争恢复距下关节面的结构。首先选择外侧切口，有利于该处关节面的整复，同时修复爆裂增宽的跟骨壁。螺钉加压固定后可防止复位的外侧骨块反弹移位，并保持跟骨的外形。跟骨周围软组织覆盖少，开放复位钢板内固定易出现皮肤坏死、愈合不良的并发症。小切口螺钉内固定可避免广泛剥离，创伤小，简单有效。跟骨骨折中载距突最稳定，因其上方有跟距间韧带附着，很少发生??位，因此横向螺钉贯穿至载距突，以其作为螺钉固定时的力学支点