血糖波动与糖尿病慢性并发症.docVIP

　　血糖波动与糖尿病慢性并发症 【摘要】 随着血糖监测手段的 发展 ，糖尿病患者血糖波动逐渐为人们所重视，单纯血糖点的达标已远远不能达到人们的要求，在空腹血糖及餐后血糖达标的同时还要求血糖曲线更符合生理要求，更加平稳。血糖波动越大，糖尿病慢性并发症发生机率越高，临床和基础的相关研究均证实了这点。因此，血糖波动的评估、机制和干预等问题值得深入研究，以有效减轻糖尿病患者的血糖波动，达到进一步控制和减少糖尿病慢性并发症的发生。 【关键词】 糖尿病；血糖波动； 糖尿病慢性并发症 Abstract： S）评估技术的发展，血糖的过度波动对糖尿病慢性并发症危险性的作用越来越受到学者们的关注，虽然有临床对照研究表明1型糖尿病慢性并发症仅与平均血糖水平即HbA1c（glycosylated hemoglobin ）有关而与血糖波动无关［1］，但是从研究现状看，不论从临床还是基础研究多支持血糖波动是糖尿病慢性并发症的独立危险因素。多数学者认为良好的血糖控制不仅要考虑到量：空腹血糖、餐后血糖和HbA1c，也要考虑到质：血糖波动。只有两方面都兼顾才能更好地纠正糖尿病患者的糖代谢紊乱，尽可能使慢性并发症不发生或减缓发生。现就波动性高血糖的评估、机制以及防治手段等方面的研究作一综述。 1 波动性高血糖的原因与评估 美国大学组糖尿病计划（UGDP）、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、糖尿病控制与并发症试验(DCCT)等大型临床研究的实施，得出以糖化血红蛋白（HbA1c）作为血糖水平与发生糖尿病慢性并发症的风险呈正相关的共识。近年来临床上发现，相同的糖化血红蛋白水平，慢性并发症发生并不相同，且有时糖化血红蛋白水平并不很高，但并发症出现较早。糖尿病患者的糖化血红蛋白水平并不能反映血糖波动情况［2］，糖化血红蛋白相近的患者，血糖波动较大者发生慢性并发症的风险更大［3］。 1.1 血糖波动原因 正常人血糖也是处于波动中的，但血糖受精密的调控,波动幅度较小。2型糖尿病发病基础是胰岛素分泌绝对或相对不足，血糖稳态受到破坏，其血糖波动幅度明显增大。一项研究显示，糖耐量正常、糖调节异常和2型糖尿病患者的血糖变异系数(CV)分别是15.9%、28.7%和34.6%［4］。临床上引起血糖波动的主要原因是未经控制的餐后高血糖和 治疗 不当引起的低血糖。Glen等［5］对长期正规接受胰岛素治疗的退伍军人进行调查研究，发现糖尿病血糖波动与个人的行为和临床治疗两个因素有关，并提出患者减少糖的摄入以及提高对医嘱的依从性可以减轻这种波动。但这仅是一项回顾性调查研究，缺乏因果联系。国内也有护 理学 者们对老年糖尿病患者血糖波动的影响因素进行调查，结果提示：用药依从性差，缺乏良好的心态，饮食结构不合理，不能合理地安排生活都可以导致血糖的不稳定［6］。由于糖尿病是一种异质性疾病，影响血糖的因素很多，需要根据每一个个体的不同情况选择合理的食物及个体化的治疗方案。 1.2 血糖波动的评估策略 准确判断糖尿病患者血糖的波动情况很重要。近年来CGMS的运用为我们评估血糖波动情况提供了很好的手段。Ogata等［7］运用CGMS手段和去势涨落分析（detrended fluctuation analysis，DFA）方法发现糖尿病患者血糖波动明显高于非糖尿病患者，也从另一个角度说明血糖波动可能是糖尿病慢性并发症的一个始动机制。上海学者运用CGMS来监测和 计算 平均血糖水平、日间平均血糖波动幅度（MAGE）及日间血糖平均绝对差（MODD），他们认为血糖波动幅度应成为评价2型糖尿病患者血糖控制是否达标的重要参数［8］。根据非酶糖基化学说，有学者通过研究发现血浆丙酮醛增多与血糖波动相关［9］。国外有学者通过低血糖指数（LBGI）、高血糖指数（HBGI）［10］和平均日风险范围（ADRR）来评估血糖波动情况［11］。血糖波动的精确评估为我们治疗方案的制定和调整提供了依据。 2 波动性高血糖的危害 持续性高血糖可引起糖尿病慢性并发症已达成共识，其机制主要有如下几点：多元醇途径，己糖胺途径，蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）途径，晚期糖基化终末产物（advanced glycation end products，AGE）途径［12］。Broethyllysine，CML）形成从而激活晚期糖基化终产物特异性受体（advanced glycosylation end product-specific receptor，RAGE），激活ras,p42/44促分裂原活化蛋白激酶（mitogen activated protein kinases，MAPK） 磷酸化和核转录因子-κB（nuclear factor-kappa B，NF-KB）通路，并且正常志愿者血糖从5 mmol/L