极低出生体重儿并发脑室内出血的诊断和治疗.docVIP

　　极低出生体重儿并发脑室内出血的诊断和治疗 【关键词】 极低出生体重儿;脑室内出血;诊断; 治疗 　极低出生体重儿(VLBVVI)并发脑室周围-脑室内出血较为常见。根据头颅系列超声检查，脑室周围-脑室内出血发病率均为40%～50%，随胎龄及体重降低发病率增加。胎龄lt;32周的早产儿约30%～35%发病，lt;28周者，发病率超过50%;体重lt;500～700g者，发病率为60%～70%，1000～1500g者发病率为10%～20%[1]。脑室周围-脑室内出血的发生，主要由于极低出生体重儿室管膜下生发层基质(尾状核头部，脑室周围)有丰富的血管，在解剖上尚未发育成熟，供应未成熟脑。其他细血管网缺乏支架，易受各种因素影响而破裂出血。尤其对缺氧敏感，当静脉压升高时，则引起出血。诸多高危因素与脑室周围-脑室内出血的发生有关，包括脑血容量、压力、血流速率的变化，酸中毒、肺透明膜病、肺炎、动脉导管未闭及新生儿早期凝血机制不健全等[1]。室管膜下出血可流入脑室，脑室周围白质，引起脑室周围白质转化、孔洞脑、脑室扩大及脑积水。严重脑室周围-脑室内出血可致死亡，幸存者可遗留远期神经系统后遗症。 　 　1 诊断 　　极低出生体重儿并发脑室周围-脑室出血如缺乏神经系统异常表现，诊断一般较难，主要依赖于早期颅脑影像学检查。 　　1.1 临床表现 脑室周围-脑室出血极少出生时发生，颅脑B超连续观察，可准确了解发病时间。80%～90%的患儿在生后72h内发病。其中约50%发生于生后24h内，10%在第1周末，极少数可在生后2～3周发病。国内有笔者根据颅脑B超、CT、尸解报告，生后3天内发病者占93%。脑室周围-脑室内出血临床表现一般不特异、不典型。轻症可无症状或症状轻微，重症可在此基础上突然发生全身病情恶化，伴或不伴有神经系统的病状和体征。临床医师对低出生体重儿合并脑室周围-脑室内出血应有充分的认识及警惕性，需对临床病情细心观察。归纳其临床表现可有以下三种类型。 　　1.1.1 急剧恶化型 少数病情急剧加重，出现缺氧、发绀、呼吸暂停，常需机械呼吸，休克、血压下降，皮肤花纹、苍白、酸中毒，此种改变为非特异性症状，如伴有嗜睡、惊厥、拥抱反射减弱或消失，肌张力下降，前囟隆起等神经系统异常或出现不能解释的红细胞比容(HCT)下降，输血后HCT不恢复等征时，提示发生脑室周围-脑室内出血的可能性。 　　1.1.2 间断恶化型 此型较急剧恶化型多见，起病较缓，生后数日出现症状，反复间断出现呼吸暂停，呼吸困难及神经系统异常症状，如不自主动作增多、痉挛、轻度抽搐、眼游移或凝视，咂嘴动作等。数周后可能出现脑积水征。 　　1.1.3 无症状型 约25%～50%的患儿无明显临床症状或症状微隐匿，不被察觉。故凡是极低出生体重儿出现异常神经系统症状及体征，或突然出现不能解释的早产儿一般状况的恶化，应疑及脑室周围-脑室内出血的可能，都是颅脑影像学检查的指征。 　　1.2 影像学检查 　　1.2.1 超声检查 对极低出生体重儿推荐采用实时超声经前囟冠及矢状面扫描探查脑室周围-脑室内出血。根据超声检查可将脑室周围-脑室内出血分为4级。级别愈高出血范围愈广。Ⅲ、Ⅳ级脑室内出血，脑实质出血及脑室周围出血为重症，预后不良的发生率远较Ⅰ、Ⅱ级为高。 　　Ⅰ级：室管膜下出血，或10%的脑室内出血;Ⅱ级：10%～50%的脑室内出血;Ⅲ级：超过50%的脑室内出血，伴有脑室扩大;Ⅳ级：脑室及脑室周围实质出血不一定伴有脑室扩大。有的患儿 发展 迅速，可从Ⅰ级快速发展至Ⅲ、Ⅳ级。超声检查极低出生体重儿脑室内出血的敏感性高，可达92%～97%以上。超声对软组织有良好的分辨力。无放射性损伤，价格低廉，可在床旁操作及动态观察，有报告其检查结果与尸解发现有良好的一致性。故建议对极低出生体重儿生后常规作头颅超声检查，宜每日动态检查1项。可提高对脑室周围-脑室内出血的诊断率。如无条件白天常规检查者，可于生后3～5天内作首次检查，并于5～7天以复查。 　　1.2.2 CT和MRI CT和MRI对各种类型颅内出血的确诊率高，有条件可定期检查。缺点是不能在床旁进行及连续动态观察，价格昂贵及接受放射线。故建议新生儿期采用B超探查脑内出血、脑积水及脑室周围的白质软化，1岁左右复查采用MRI，以提高对脑室周围白质软化的诊断率。 　　1.3 并发症及预后 采用颅脑超声随访观察发现，30%的患儿在病程的10～20d或数周发生出血后脑室扩大，表现为前囟饱满，骨缝分离，头围增大。脑室周围-脑室内出血越重，脑室扩大的发生率越高，可能由于闭塞性蛛网膜炎，影响脑脊液的再吸收，出现 交通 性脑积水而致脑室扩大。少数可因大脑导水管阻塞致非交通性脑积水。这些病例的50%左右为暂时性脑积水，可逐渐自行吸收好转。其余病例可发生持续性脑积水，