临床药师对不稳定型心绞痛伴高血压患者的用药分析及药学监护.docVIP

　　临床药师对不稳定型心绞痛伴高血压患者的用药分析及药学监护 临床药师对不稳定型心绞痛伴高血压患者的用药分析及药学监护 不稳定型心绞痛是一种介于心绞痛和心肌梗死之间的心肌缺血综合症，实际上除了稳定型心绞痛，其他任何类型的心绞痛都有可能在近期内发生急性心肌梗死，均属于不稳定型心绞痛的范畴。对于不稳定型心绞痛患者的药物治疗的主要目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。改善预后的药物有阿司匹林、氯吡格雷、B受体阻断剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）。减轻症状或改善缺血的主要药物包括三类：B受体阻断剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。临床药师参与了一不稳定型心绞痛伴高血压患者的诊疗过程，并对用药进行分析和药学监护。 　　1.病例摘要 　　患者，男，75岁，因心前区不适1h入院。该患1h前无明显诱因出现心前区不适症状，胸骨后疼痛，呈针刺样，未放散至后背，伴心悸、胸闷、气短，伴乏力、出汗，伴头晕、咳嗽，不伴头痛、视物旋转，恶心，呕吐、腹痛，自服硝酸甘油后症状稍缓解，为求进一步明确诊断，遂来我院就诊。急诊以心悸待查收入心血管科，该患病程中饮食、二便尚可，睡眠欠佳，体重未见明显增减。 　　既往病史：既往高血压病史多年，口服硝苯地平控释片控制血压，否认糖尿病史，2008年诊断脑梗死，否认肝炎、结核等传染病史。 　　入院查体：P：68次/min，Bp：160/80mm Hg，神清语明，口唇略发绀，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性哕音，心界不大，心率68次/min，节律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。 　　辅助检查：心电图示ST-T下移。颈部彩超示双侧颈动脉多发斑块形成，颈内动脉血栓形成。冠脉CT回报：左前降支管腔中度狭窄，回旋支、右冠管腔轻度狭窄。心脏彩超：左室内径：47mm，EF61%。 　　入院诊断：冠心病不稳定型心绞痛高血压病2级极高危组陈旧性脑梗死 　　2.药物治疗经过 　　患者入院后完善相关检查，明确诊断，给予扩冠，单硝酸异山梨酯（南京白敬宇制药股份责任公司，，40mg，口服，1次/d；抗血小板聚集，阿司匹林肠溶片（德国拜耳，100mg，口服，1次/d；氯吡格雷片（赛诺菲（杭州）制药有限公司，75mg，口服，1次/d；调脂，阿托伐他汀（阿斯利康制药有限公司，20mg，口服，1次/d；降压，硝苯地平控释片（扬子江药业，30mg，口服，1次/d；苯磺酸氨氯地平（辉瑞制药有限公司，5mg，口服，1次/d；美托洛尔（AstraZeneca，25mg，口服，1次/d等治疗。病情逐渐平稳出院。 　　3.用药分析 　　该患者主要矛盾为不稳定心绞痛，属于急性冠脉综合症，介于稳定型心绞痛和心肌梗死之间的一种不稳定的心肌缺血综合征，易发展为急性心肌梗死或猝死。治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。因此要给予抗凝抗血小板、调脂稳定斑块治疗、降压、控制其他危险因素等治疗。 　　3.1扩冠及抗血小板治疗 　　该患者入院即给予阿司匹林0.1g qd po。入院第四日增加药物为氯吡格雷75mg qd po和单硝酸异山梨酯40mg qd po。该患者人院给予阿司匹林抗血小板聚集，第2日颈部彩超和冠脉CT回报如下：颈部彩超：双侧颈动脉多发斑块形成，颈内动脉血栓形成。冠脉CT回报：左前降支管腔中度狭窄，回旋支、右冠管腔轻度狭窄。予阿司匹林联合氯吡格雷进行抗血小板治疗。本例为不稳定型心绞痛，使用单硝酸异山梨酯就是为了减轻急性的心肌耗氧量的增加，单硝酸异山梨酯可以扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回流的血量，降低心室容积、心腔内压、心排血量和血压，降低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。 　　3.2调脂，稳定斑块治疗 　　该患者给予阿托伐他汀20mg qd po。该患者根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值，有高血压危险因素，LDL是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。LDL-C目标值lt;2.07mmol/L（80mg/dL）。MIRACL、IDEAL等临床试验证明急性冠状动脉综合征患者早期应用他汀类药物治疗可显著减少心肌缺血事件再发。不稳定心绞痛的产生机制主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降。患者长期高脂血症病史，增加了斑块形成的风险，因此，不论血脂是否异常均应服用他汀类药物，一方面降低血液中LDL的含量，另一方面还可以稳定斑块，抗炎。阿托伐他汀可调脂及改善血管粥样硬化情况。