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医疗机构申请冠名审批须知-厦门市行政服务中心.doc 16页

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医疗机构名称申请核定办理须知 新申请需提交如下申办材料:   1、《医疗机构名称申请核定表》   2、新设置医疗机构冠名提交《设置医疗机构申请书》复印件、《设置医疗机构审核意见表》复印件;名称变更、申请第二冠名者提交《医疗机构申请变更登记注册书》复印件   3、新设置医疗机构冠名提交《医疗机构分类登记审批表》复印件;名称变更、申请第二冠名者在《医疗机构名称申请核定表》其他栏内注明医疗机构性质(营利性、政府办非营利性、非政府办非营利性)   4、涉及国有资产投入或租赁的应提交资产所有者同意投资或租赁的批复文件   5、涉及转制提交机构设置人及有关部门同意转制的文书;转制协议书及有关资产、人员安排的说明;拟转制机构资产评估报告   6、涉及联合重组提交联合重组双方(多方)上级主管部门请示文;联合重组双方(多方)协议书   7、特殊冠名需区卫生局意见书   8、因特殊情况申请第二冠名的,须提供所在区卫生局请示文 9、设置单位营业执照复印件 10、提供的资料真实性的保证书;(加盖单位公章) 11、委托他人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明。(加盖单位公章) (范本材料一) 医疗机构名称申请核定表 (医疗机构名称核定通知函存根) 批准文号: 字( )第 号 核准机关: 申请单位(人): 张三 (章) 地址: XXX 邮编: XXX 电话:XXX 申请核定名称:XXXX 申请理由:XXXX 上级主管部门意见: (章) 年 月 日 审查人员意见: 签字 年 月 日 主管领导核批: 签字 年 月 日 (范本材料二) 设置医疗机构申请书 被申请机关:厦门市卫生局 设置单位(人):张三 地址: 联系方式: 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式:XX 经营性质:XX 床位(牙椅):XXX 服务对象:XX 诊疗科目:内科、外科、儿科…… 投资总额:XX万元人民币 其 他 提交文件目录: ⑴ 设置医疗机构申请书; ⑵ 医疗机构名称申请核定表; ⑶ 医疗机构分类登记审批表; ⑷ 可行性分析报告; ⑸ 选址报告和建筑设计平面图; ⑹ 房屋使用意向证明; ⑺ 设置申请单位(人)的基本情况证明; ⑻ 设置申请单位(人)的资信证明。 设置单位(人): (章) 年 月 日 填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。 …… 内科、外科…… 床 位(牙 椅) 50张(2张) 50张(2张) 备 注: 无 无 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登 记提交文件、 证件 1、由医疗机构现任法人代表和拟任法人代表共同签署的《医疗机构申请变更登记注册书》 2、申请变更登记的原因和理由及相关证明 3、《医疗机构执业许可证》副本及正本的复印件 4 5、拟任法人代表名下的,能满足该机构设置时投资预算的资信证明。 6、变更床位(牙椅)须提供拟增床位(牙椅)的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告√□ 内部 □ 内部+社会 □ 五、设置单位(注①) 企业 六、申明性质 非营利性 □ 营利性√□ 七、注册资金总额、投

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