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医疗机构申请变更登记注册书-示范表格.doc.doc 8页

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准批文号: 字( )第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称:深圳******门诊部 (盖章) 登记号码: (代码) 法定代表人: 李四 (章) (主要负责人) 王二 申请日期: 2015 年 01月 01日 深圳市卫生和计划生育委员会制 ·1· (一)申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 深圳******门诊部 无变更 地 址 深圳市罗湖区东晓西路20号 无变更 法定代表人 李四 无变更 主要负责人 王二 无变更 所有制形式 私有 无变更 服务对象 社会+境外人员 无变更 服务方式 门诊+急诊 注册资金 (资本) 合计 200万元 合计 200万元 固定资金 100万元 固定资金 100万元 流动资金 100万元 流动资金 100万元 诊疗科目 内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科. 无变更 床位(牙椅) 2 增加:1张 备注 ·2· (二)提交文件、文件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证 件 拟增床位(牙椅)的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告. 申请变更 登记理由 业务拓展需要。 法定代表人 签字:李四 (主要负责人) 年 月 日 医疗机构地址 深圳市罗湖区东晓西路20号 电话 XXXXXXX 邮编 518XXX 联系人 张某某 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日(公章) ·3· (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号: 签字: 年 月 日 审查 (调查、 核实) 人员 意见 签字: 年 月 日 ·4· (核对变更登记事项) 登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 登 记 事 项 名称 地址 法定代表人 主要负责人 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本) 诊疗科目 床位(牙椅) 备注 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 主 任 核 批 签字: 年 月 日 ·5· (四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字: 年 月 日 备 注 ·6· 1

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