医疗机构申请变更登记注册书-示范表格.doc.doc

准批文号： 字（ ）第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称：深圳******门诊部 （盖章） 登记号码： （代码） 法定代表人： 李四 （章） （主要负责人） 王二 申请日期： 2015 年 01月 01日 深圳市卫生和计划生育委员会制 ·1· （一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 深圳******门诊部 无变更 地 址 深圳市罗湖区东晓西路20号 无变更 法定代表人 李四 无变更 主要负责人 王二 无变更 所有制形式 私有 无变更 服务对象 社会+境外人员 无变更 服务方式 门诊+急诊 注册资金 （资本） 合计 200万元 合计 200万元 固定资金 100万元 固定资金 100万元 流动资金 100万元 流动资金 100万元 诊疗科目 内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科. 无变更 床位（牙椅） 2 增加:1张 备注 ·2· （二）提交文件、文件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证 件 拟增床位（牙椅）的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告. 申请变更 登记理由 业务拓展需要。 法定代表人 签字：李四 （主要负责人） 年 月 日 医疗机构地址 深圳市罗湖区东晓西路20号 电话 XXXXXXX 邮编 518XXX 联系人 张某某 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日（公章） ·3· （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查 （调查、 核实） 人员 意见 签字： 年 月 日 ·4· （核对变更登记事项） 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 登 记 事 项 名称 地址 法定代表人 主要负责人 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 主 任 核 批 签字： 年 月 日 ·5·（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 ·6· 1