医疗机构申请变更登记注册书-示范表格.doc.doc

准批文号： 字（ ）第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称：深圳******门诊部 （盖章） 登记号码： （代码） 法定代表人： 李四 （章） （主要负责人） 王二 申请日期： 2015 年 01月 01日 深圳市卫生和计划生育委员会制 ·1· （一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 深圳******门诊部 无变更 地 址 深圳市罗湖区东晓西路20号 无变更 法定代表人 李四 无变更 主要负责人 王二 无变更 所有制形式 私有 无变更 服务对象 社会+境外人员 无变更 服务方式 门诊+急诊 注册资金 （资本） 合计 200万元 合计 200万元 固定资金 100万元 固定资金 100万元 流动资金 100万元 流动资金 100万元 诊疗科目 内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科. 无变更 床位（牙椅） 2 增加:1张 备注 ·2· （二）提交文件、文件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证 件 拟增床位（牙椅）的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告. 申请变更 登记理由 业务拓展需要。