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中医诊断学案例式教学改革 病因津液辨证 案例式教学病案 暑证 1.谢某，男，28岁。于抗洪抢险中突然昏倒，发热，汗出不止。经抢救神识已清，但觉口渴，疲乏，尿黄，舌红，脉虚数。本病应诊断为何证？并作证候分析。 分析：本证中，因在夏令时劳作过久，暑热炎蒸，上扰清窍，内灼神明，故见突然昏倒；暑热之热，灼气伤津，故发热，汗出不止；虽神识已清，但津液为炎热所伤，故口渴，尿黄；暑病汗多，气随汗泄，故疲乏而脉虚数。 湿证 3.谢某，男，15岁。三日前两膝关节肿痛，怕冷发热，次日踝关节肿胀疼痛，昨日肩肘关节亦痛。现双膝、踝关节红肿、压痛，右肩关节压痛，但无肿胀。身热，咽痛口干，汗出，舌红苔薄黄腻，脉数。请写出主诉，并进行病因辨证及病机分析。 分析：风湿侵入脉络，痹阻不通，郁而化热，故关节疼痛游走不定，且痛处红肿。热邪内郁，故见身热汗出，热壅咽喉，而见咽痛。舌红苔黄腻，脉数，亦属内热兼湿之征。 湿证（寒湿） 4.黎某，男，25岁。腰脊疼痛，下肢关节强直三年。现觉胸痛，腰脊及下肢关节疼痛，膝踝关节肿胀难伸，行走需用拐杖。每逢寒冷阴雨天气疼痛加剧。腿部肌肉萎缩，乏力神疲，舌淡苔薄，脉细滑。请进行病因辨证诊断，并作病机分析。 分析：风寒湿邪侵入经脉关节，气血痹阻不通，故关节疼痛，甚则肿胀、屈曲不利。寒湿偏重，故寒冷阴雨时疼痛加剧。寒湿痹阻日久，气血失养，故乏力神疲，肌肉萎缩。舌、脉亦为寒湿及气血不足。 湿证（湿热证） 7.于某，女，35岁。8天前起两胁疼痛，右侧较剧。刻下寒热往来，两目发黄。胁肋疼痛，胸闷恶心，食欲不振，口苦溺赤，大便干结，前额胀痛，舌尖边红，苔白腻，中根色黄，脉濡数。请作出病因辨证诊断，并进行病机分析。 分析：肝胆湿热蕴蒸，故见寒热往来，两目发黄，口苦尿赤便干。肝胆经气不利，故胁肋疼痛。肝胆湿热犯胃，湿重于热，故胸闷恶心，食欲不振。舌红苔黄白而腻，脉濡数亦为肝胆湿热，湿浊较重。 阴水 13.刘某，女，62岁。5个月前起食欲下降，中上腹胀满，面目及下肢浮肿，心悸气急。2个月来心悸气急增剧，下肢明显水肿，小便不利，不能平卧，脘腹胀满，颈脉怒张，畏寒，四肢不温，舌胖淡，苔薄腻嫩，脉弦滑。请写出主诉、气血津液辨证诊断，并进行病机分析。 分析：脾肾阳虚，气化不利运化失权，水湿停滞，而成腹胀，面浮足肿少尿。肾虚不纳气则气急；心阳不足，水邪凌心，则为心悸。阳虚水邪上逆，故颈脉怒张；阳虚失于温煦，则胫寒足冷。舌象乃阳虚水停，脉弦滑为水邪之象。 饮证（外感风邪，饮停胸胁） 14.仇某，女，34岁。患者于近两周内，自觉右侧胸痛，五日来咳嗽，吐白泡沫痰，并伴头痛、恶寒、发热、汗出、胸闷气短，故来诊。诊时除上述症状外，右侧胸胁痞闷作痛，纳谷欠馨，舌苔薄腻，根稍厚，脉濡数且有滑象。请作出气血津液辨证诊断，并进行病机分析。 分析：患者病已两周，初起右侧胸痛，为饮停胸胁，气机阻滞。五日来，恶寒发热，汗出头痛，系外感风邪之表证。肺主皮毛，风邪犯表，肺气不宣，又兼饮停胸胁，故见胸闷气短，胸胁痞闷作痛。邪犯脾胃，故纳谷不馨。舌苔薄腻根稍厚，脉濡数滑，为水饮内停之象。 阴水—脾肾阳虚，水湿不化。 16.魏某，男，36岁。腰痛，下肢水肿，反复发作六年，一月来下肢水肿再作，腰部冷痛，喜暖畏冷，尿少，伴食欲不振，腹胀便溏，头晕目眩，舌淡胖嫩，脉沉细。请作出气血津液辨证诊断，并进行病机分析。 分析：脾主运化水湿，肾为水脏，脾肾阳虚，水湿泛滥则为水肿，患者反复水肿，腰部冷痛，喜暖畏寒，尿少，为肾阳不足的表现。食欲不振，腹胀便溏为脾气不足的表现。头晕目眩，舌淡胖嫩，脉沉细是阳气不足的表现。综合分析，患者属脾肾阳虚，水湿不化的阴水。 阴水—脾肾阳虚，水湿不化。 17.韩某，男，56岁。腰痛浮肿两年，初为面肿，后下肢亦肿，近三个月来，水肿向全身发展，并感到少气懒言，食少腹胀，腰膝酸软，畏寒肢冷，无发热，小便少，大便溏烂，五更泄泻，舌质淡白，苔黑腻而滑，脉沉细无力。请作出气血津液辨证诊断，并进行病机分析。 分析：脾之运化需靠肾阳的推动。肾阳不足，命火衰微，则如釜底无薪，脾运失健。少气懒言，食少腹胀，大便溏烂为脾运失运化之象，腰膝酸软，畏寒肢冷为肾失温煦之征。水为阴邪，其本在肾，水唯畏土，春制在脾，脾肾阳虚，水湿内停，泛滥肌肤，故为尿少水肿，肾阳不振，胃关不固，故为五更泄泻。脉沉细无力为虚寒之象，苔黑为寒极似水，而舌淡苔滑腻，可判为寒湿而非实热。 外风证、寒证（感冒—外感风寒，脾胃阳虚） 20.王某，男，40岁。患者胃脘疼痛，反复发作已三年，冬季痛甚，痛时喜暖喜按，进热食痛减，食欲不振。今日起恶寒发热，头痛，周身酸痛，无汗口不渴，小便清长，大便溏烂，舌质淡，苔薄白，脉浮紧。请作出病因辨证诊断，并进行病机分析。 分析：患者胃脘疼痛，喜暖喜按，进热食痛减，食欲不振，为脾胃阳虚之象