社区卫生服务管理学6社区慢性病管理1103.pptVIP

* 3．高血压患者的健康体检 每年进行1次，具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表 * 评价指标 1.高血压患者管理率 高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者数×100%。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本地区近期高血压患病率指标）。 * 2.高血压患者规范管理率 高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。 3.管理人群血压控制率=血压达标人数/已管理的高血压人数×100% * 二、社区2型糖尿病病例管理 （一）管理内容 1．筛查：2型糖尿病高危人群，每年1次血糖 2．随访:对确诊的患者，每年要提供至少四次随访，4次免费空腹血糖检测 3．健康体检：1年1次 * 糖尿病高危人群 糖尿病家族史 肥胖(体重指数≥ 28) 高血压(收缩压》140mmHg和/或舒张压≥ 90mmHg) 高血脂(高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L和或甘油三醋≥2.8mmol/L) 女性有分娩巨大胎儿(4kg)史等 2型糖尿病患者的随访 （1）测量血糖血压并评估是否存在危急症 （2）患者血糖控制情况和症状体征 （3）了解患者服药情况 （4）体检：测量身高、体重、心率、足背脉搏、腰围，臀围，计算BMI。 （5）询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。 * * 评价指标 1.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%。 辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期糖尿病患病率指标）。 * 2.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。 3.管理人群血糖控制率=空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数×100%。 * 血糖控制指标：近半年内管理的糖尿病患者糖化血红蛋白?7%或平均空腹血糖≤7.5mmol/L（两种指标以糖化血红蛋白优先）。 平均空腹血糖：半年内，≥3次空腹血糖测量值之和/所测次数。 * 三、社区慢性阻塞性肺疾病病例管理 （一）管理内容 1．COPD患者的筛查： 2．COPD患者的随访: 3． COPD患者的健康体检 * 1.COPD 患者的筛查 对象：对于辖区内40岁以上居民:首次到基层卫生机构就诊时询问是否曾被诊断为COPD 内容： COPD的危险因素? 是否有呼吸道症状? 方式：COPD 筛查表 * COPD的危险因素：①既往吸烟已戒烟者或目前仍在吸烟者；②有长期（超过1年）接触粉尘或化学毒物的工作史；③有长期（超过1年）室内空气污染问题（煤火取暖、被动吸烟、接触油烟等）。 凡是具备以上任意一条者即评价为具有危险因素者。 * 呼吸道症状：①经常咳嗽（每年咳嗽的天数超过3个月）；②经常咳痰（每年咳痰的的天数超过3个月）；③活动后比同龄人更容易感到气短。 凡是具备以上任意一条者即评价为具有呼吸道症状者。 * 筛查评分17分:高危人群,进行COPD基本知识健康教育，每年随访。 评分≥17分:可疑COPD患者 对已确诊的COPD患者纳入COPD患者管理 * 2.COPD患者的随访 （1）评估是否存在危急症 （2）了解患者治疗情况，患者分类：稳定期和急性加重期 调整治疗方案，健康教育，行为干预，康复指导 * * （三）评价指标 1. COPD患者管理率 COPD患者管理率=年内已管理COPD人数/年内辖区内COPD患病总人数×100%。 辖区COPD患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人COPD患病率（通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期COPD患病率指标） * 2. COPD患者规范管理率 COPD患者规范管理率=按照要求进行COPD患者管理的人数/年内管理COPD患者人数×100%。 * * 谢谢！ * 其目的是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大健康效果；控制危险因素，防止亚健康状态演变成疾病；促进慢性病的早预防、早发现、早诊断和早治疗。 * 糖化血红蛋白水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平，而与抽血时间，病人是否空腹，是否使用胰岛素等因素无关。是判定糖尿病长期控制的良好指标。 * 第十二章社区慢性病管理 广东药学院 魏伟 * 第一节 慢性病概述 第一节 慢性病概述 一、慢性病的概念 慢性病（chronic disease）是指长期的、不能自愈和几乎不能完全治愈的疾病。 * 1987年，美国慢性病委员会首先提出，具有以下一种或一种以上的特征的疾病可视