手指末节断指再植临床体会附23例病例报道.docVIP

　　手指末节断指再植临床体会附23例病例报道 作者：杜志军姚俊娜郭绍勇赵祚李天宇 【摘要】目的本文通过探讨手指末节再植临床体会。结论手指末节再植成活的关键是血管吻合的通畅，采取多种静脉回流方式，术后应密切观察，出现血管危象及时采取措施，对再植成功亦非常重要。 【关键词】指损伤再植术 末节再植是手指远侧指间关节附近离断的再植，指尖离断再植相当于手指末节远1/2以远部分的再植。手指末节离断多为青壮年劳动者，其对手指的功能及外观要求高，一个手指末节缺损将丢失该手指功能的45％，随着显微外科技术的提高，使末节断指再植的成活率越来越高，只要断指远端指体完整均应予以再植，而且末节断指再植成活后的感觉、运动功能恢复及外形均优于该平面以近的断指。自2003.3—2006.6我科再植末节断指23例28指，成活率为85.7％，报道如下。 1临床资料 本组23例，男14例，女9例，年龄17～47岁，平均29岁。其中1例为3指末节同时离断，3例为2指末节离断。其中指尖离断再植19例。致伤原因：机器冲压伤9例，电锯伤3例，电刨伤2例，挤伤3例，狗咬伤2例，钢丝勒伤2例，自残刀剁伤2例。伤后至来诊时间0.5～5小时，均行急诊再植。手术方法：采用臂丛神经阻滞麻醉，指尖再植可采用指根神经阻滞麻醉。伤指远近段常规刷洗消毒，在10倍显微镜下清创标记，用10/0无损伤缝合线标记指动脉、指背静脉或掌侧静脉、指神经。甲弧影以远离断无静脉可标记时，仅标记指动脉及指神经。以单枚直径0.8mm的指针或5号注射器针头贯穿固定折端，行指间关节融合者行交叉指针固定。屈指肌腱可行Kessler或津下套圈缝合法予以修复，伸指肌腱行“8”字缝合法予以修复；指间关节融合或肌腱止点以远的离断无需缝合肌腱。用11/0的无损伤缝合线在10倍显微镜下吻合指动脉及指静脉，两侧指神经用9/0无损伤缝合线给予外膜缝合。术后常规三抗 治疗 ，成人罂粟碱30mg每6小时肌肉注射1次，低分子右旋糖苷500ml每12小时静脉滴注1次，阿司匹林25mg每日3次口服，应用5～7天；局部应用烤灯照射，注意保暖；应用镇痛泵缓解疼痛；禁止吸烟与被动吸烟。术后2周给予活血化瘀中药外洗，促进干痂脱落，组织软化，改善微循环。 2结果 本组再植23例28指，成活24指，失败4指，因感染致失败2例，静脉危象拔甲放血治疗后无效失败2例，成活率为85.7％。术后随访5～14个月，成活指指腹饱满，感觉及运动功能恢复良好。 3讨论 3.1手指末节再植成活的关键是血管吻合的通畅，血管的处理，精确的血管吻合技术和术后管理对于断指再植成活有重要意义。（1）动脉吻合——根据血管损伤情况，分别行端端吻合、交叉吻合、非优势侧动脉移植后吻合、静脉动脉化等方法予以修复。我们采用指掌侧浅静脉动脉化的方法重建再植指的血液循环、取前臂浅静脉移植桥接修复指动脉，均获得较好的效果。从解剖学观察指掌侧浅静脉位于皮肤真皮下层与浅筋膜之间，在同等挤压或撕脱暴力的作用下相对指背静脉损伤轻微，甚至能保持完整。吻接成功后不易受指体肿胀等因素的影响发生危象，吻合成功率高，但指掌侧静脉壁薄、管腔细，吻接通畅需扎实的显微外科基本功。（2）静脉吻合——远端有可供吻合的静脉行直接静脉端端吻合，张力较大缺损较多者行血管移植法修复。取前臂掌侧腕横纹近端的浅静脉移植修复重建血液循环，此处的静脉口径与末节指静脉的口径相似，顺行吻合即可；指尖离断无远端静脉可供吻接时可通过骨髓腔静脉回流法、术后拔除指甲法并在非吻合侧加小切口放血来维持动静脉循环的平衡，待5～6天侧支循环建立后停止放血。拔甲及侧方切开放血后给予肝素生理盐水棉球湿敷，如创面出血不活跃、再植指张力仍高者，根据情况行全身肝素化处理。成人全身肝素化的用法为：6250U的肝素加入5％的葡萄糖20ml慢速静脉推注，不主张静脉滴注给药，一般用药3～5天，小儿用药按公斤体重 计算 。用药过程严密观察全身情况，用药3天后复查患者凝血四项，出现大出血等情况及时停药并给予鱼精蛋白对抗。 3.2神经的处理末节指腹感觉很重要，根据潘达德的手功能评定标准，手部感觉的缺失相当于手功能缺失21％。两侧指神经均需吻合，如有神经缺损，可采用神经移植或神经端侧吻合，两侧指神经用9/0无损伤缝合线给予细致的外膜缝合，对患指功能的恢复大有裨益。指体成活后指腹饱满，指甲正常，感觉恢复比高位离断快，两点分辨觉可达4～7mm，出汗。 3.3手指末节再植有2个特点（1）手指末节组织少，缺氧耐受能力强，有少量的血液供应即能成活。（2）术后感觉、运动及外观恢复好。理想的断指再植是动脉及静脉、神经均予以吻合，但损伤严重或离断指无可供吻接的静脉时，如予以残端清创缝合，则对患手功能及外观影响较大；如予以原位缝合则成活率低。血运重建方式是影响血管危象发生的重要