包爱芬–浅谈张力带治疗髌骨骨折.docVIP

浅谈张力带治疗髌骨骨折 姓名：包爱芬 学号：132203011577 专业：临床医学 班级：2013级 【摘要】：张力带钢丝固定是治疗髌骨骨折首选治疗。方法【1】在临床上应用广泛，在治疗领域中存在一些技巧和注意事项，影响到治疗效果及其恢复。 【关键词】：髌骨、骨折、固定、张力带 髌骨骨折的治疗目标是恢复伸膝装置的连续性，完整性，髌骨关节面的平整性，达到允许早期活动的坚强固定【2】.自1996年8月到2010年10月，我院共收治髌骨骨折196例，其中采用张力带钢丝固定120例，镍钛髌骨骨爪固定12例，保守治疗52例，钢丝环固定12例，本组重点叙述张力带钢丝固定组。 临床资料： 本组120例中，男性78例，女性42例，年龄21到85岁，平均年龄53岁，致伤原因：摔伤84例，车祸36例，骨折块分离0.5厘米16例，骨折块分离0.5厘米92例，粉碎性骨折12例，闭合型骨折116例，开放型骨折4例。 给以硬膜外麻醉或腰麻成功后，采取仰卧位，常规消毒（开放性骨折给予3%双氧水，1%新洁尔灭和生理盐水冲洗伤口）铺巾，沿膝前正中作纵直切口约10厘米，切开皮肤，皮下组织，深筋膜，电凝止血，暴露骨折端。将骨折端淤血清除，大布巾钳临时复位固定，10号钢丝环形捆扎，注意钢丝不要在同一平面。从侧方位切开1厘米的纵形切口，用食指触摸关节面的平整度，不能有台阶感，如有，须重新复位，复位至关节面完全平整。拧紧钢丝，髌骨进针点在髌骨上缘中1/3处。用直径2毫米的克氏针两根平行自上而下穿入，上下各穿出0.5厘米，用10号钢丝“∞”固定于克氏针，松紧度适中。钢丝将骨折块压牢，活动膝关节见固定牢靠，生理盐水冲洗，缝合修补髌腱、韧带，然后逐层缝合包扎固定，抗生素静滴3-5天，术后第二天即可进行患肢肌肉的主动收缩活动，2周后下床拄拐行走，2周后拆线，10-12个月后可去内固定。 治疗结果： 疗效评价标准：按Lysholm膝关节标准【3】优：关节肿痛消失，活动范围及关节活动功能正常，可正常工作和生活。良：关节肿痛消失，活动范围改善，功能轻度受限，活动后疼痛，休息后可消失。可：疼痛明显减轻，活动范围无改善。差：术后症状无改善，或加重。120例张力带固定组中，切口愈合均Ⅰ期与愈合，无感染病例，优92例，良16例，可11例，差1例，其中差一例，因髌骨粉碎性骨折，过早活动，部分骨碎块形成关节游离体，内固定物中有一例钢丝断裂，但骨折已经痊愈，内固定物均在12个月内取出。 讨论： A：髌骨的解剖及功能特点：髌骨间的接触区域，因膝关节的位置不同而变化，当伸直时髌骨远端于股骨髁前方接触，垂直屈膝角度增加，髌骨中部和近端才与股骨髁前方接触【4】。髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩，作用力臂增大了股四头肌的作用力矩，在膝关节屈曲早期，伸直髌骨可增加股四头肌力臂的30%，到弯曲时增加15%【5】。因此髌骨骨折的治疗中，对其完整保留恢复其原有形态结构，及关节面的平整性，是疗效的关键。B：张力带的原理解读：张力带原理起源于建筑工程，后来把钢丝张力带作为髌骨骨折内固定方法应用于临床，并逐渐形成髌骨骨折治疗的首选方法。骨折治疗的AO原则认为：张力带的固定原理是通过钢丝的作用将骨折块分离的力量转化为骨折端的压应力，但随着临床应用和生物力学的进展，逐渐认识张力带原理存在认识的不足。传统理论，加大膝关节活动，可促使骨折端更稳固，可现实发现大幅度活动膝关节会加大骨折端的剪力，故章铁琦【6】等认为合适的进针点便于固定牢靠，取点为髌骨厚度的中1/3，如果克氏针靠前，钢丝拉的越紧，对侧开裂性越大，其压力区就越小，结果使关节面承受的张应力变大。故实际操作中，克氏针往往要靠近关节面，且克氏针直径不能小于2毫米。C：钢丝在术中应用，钢丝过细过粗都会影响固定的效果，过细不能抵应运动中的牵拉力，过粗不便于固定，直径为1毫米的钢丝环固定，应尽量不在同一平面，内外侧应较上下侧的位置较浅些。否则，下床活动后因钢丝收到了张力作用，给髌旁组织造成剪切作用，使钢丝滑至髌股关节面之间，失去固定作用，影响关节活动，双股钢丝不要平行排列【7】。钢丝拧成股绳，结构更结实耐力。D：关节面的平整度，关节面有台阶是造成创伤性关节炎的主要原因，解剖复位是降低创伤性关节炎的发生，单纯从髌骨的前缘判定关节面的平整是不可靠的，可从髌骨的侧方支持带扩展部做一纵形切口，用食指探查关节面的平整度，关节面的不平整不能超过1毫米。否则，就产生症状，和股四头肌肌力下降【8】。术中注意加强髌骨前侧抗张强度，以减少关节面台阶，成角和移位。E：髌腱及侧方支持带修复对髌骨稳定及后期功能恢复也至关重要。在某种意义上来说，修复两侧支持带比固定骨折本身更重要，修复时，