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床边胸片中肺水肿的诊断 福建医科大学附属第一医院影像科 李晶 肺水肿是多种疾病基础上发生的过多体液积聚于肺组织内的状态。 原因：肺静脉回流受阻，肺泡毛细血管压增高，肺泡毛细血管通透性增高，血浆胶体渗透压降低，其它因素如肺淋巴回流障碍等。 据肺水肿积聚的部位，肺水肿一般分为间质性肺水肿和肺泡性肺水肿两种，两者往往同时存在，但以某一类型为主。 间质性肺水肿（肺静脉高压：15mmHg） 压力15-17mmHg后，出现血流再分配 直立状态下叶血管压力比上叶高10mmHg，当肺静脉压升高时下叶首先发生间质性肺水肿（此时胸片无法识别），间质压进一步增加，使下叶血管收缩，血液分流到压力较低的肺上部，出现血流再分配，此时肺静脉压已15mmHg。 肺静脉压持续升高，达20mmHg时，85%有轻-明显的上肺静脉扩张，20mmHg时，100%出现上肺静脉扩张。 间质性肺水肿胸片表现 1、下叶静脉变细，上叶静脉扩张 2、第一肋间内静脉横径3mm 3、右上肺门增大，外缘平直或突出，结构不清，边缘模糊，肺门角平直或突出 4、早期血管边缘稍模糊，下叶?肺门部，肺透光度减低，不能分辨周围血管 5、间隔线 6、支气管壁增厚，袖套征 7、胸膜下水肿，（脏层胸膜下）：叶间裂增厚，肋膈角薄片状致密影 8、肺门模糊征（旧片比较或回顾性诊断） 肺泡性肺水肿 肺静脉压25mmHg时，淋巴管从肺间质引流血管外液体的能力已达到最大限，液体进入肺泡腔，细小结节或腺泡致密影?融合成大片实变影。 肺泡上皮损害 肺泡性肺水肿胸片表现 1、磨玻璃影，边缘模糊，（大量水肿时边缘清楚） 2、常为两侧性，斑片状，弥漫分布，有融合倾向 3、实变可在短期内迅速改变，如消失或因体位改变而位置改变 4、偶为一侧性，多位于右侧 腺泡性 充满液体的腺泡，5-10mm的细小结节状，粟粒状影，边缘模糊 蝶翼状 多见于严重心衰或肾衰； 病情发展快，初诊时已为肺泡性肺水肿 呈中央性，两侧对称，与重力无关的肺泡水肿。 不对称性肺水肿 1、最常见的是COPD，其次为晚期肺结核，结节病或石棉肺；水肿发生在上述病变中较轻的区域。 2、血液动力学改变，如二尖瓣关闭不全，易发生在右上肺（9%成人，22%儿童）。 3、病人体位，影响血管内外液体的分布，长期卧床水肿位于肺后部。 注意事项 1、周围肺部透亮区：两侧对称性阴影，自肺门 向上外或下方指向周围，但阴影并不及于胸壁， 此阴影与胸壁间2-4cm宽透亮区。（延及肺边缘 —合并炎症） 2、肺水肿阴影的腰部：外侧部有一凹陷，正位胸片位于上、中叶间裂处，在左肺则相当于上叶舌段处，蝶翼形态更逼真。 3、纵膈旁亮区：阴影的上部与纵膈之间 有一透亮区。 4、中心型部位：阴影位于中央部，因此 侧位显示沿胸腔前后壁的透亮边缘。 以上四点，确诊或高度怀疑肺水肿，肺 水肿的末期往往合并肺炎。 肺水肿发生迅速，阴影密度较肺炎均匀，磨玻璃状。 动态变化快，短期（几天甚至数小时）有显著增多或减少。 临床症状及病史。 谢谢 * 缺血性心肌病 腺泡性磨玻璃影，边缘模糊 小叶间隔及叶间裂增厚 6岁 意识障碍6小时 55岁 男性 急性心肌梗死 肺气肿合并急性心衰 近肋膈角区呈泡状肺水肿，1天后复查，病灶消失 70岁急性心梗患者，曾长期右侧卧位，发生一侧性肺泡性肺水肿， 左侧（-），治疗两天后，病灶消失 66岁 女性 突发胸痛，休克 2.25 *