硬膜外麻醉胆石症手术２０６例的临床处理.docVIP

硬膜外麻醉胆石症手术２０６例的临床处理 　　【摘要】 目的 观察硬膜外麻醉用于胆石症手术的可行性。 　　方法 通过206例硬膜外麻醉用于胆石症手术的术中处理，观察其麻醉效果。结果 麻醉效果优良，主要存在血压下降的缺点，但可以纠正。结论 硬膜外麻醉仍可用于胆石症手术。 　　?ぁ竟丶?词】 硬膜外麻醉；胆石症；利多卡因；血压下降?? 　　文章编号：1003-1383(2008)03-0288-02中图分类号：R 657.405.614文献标识码：A?お? 　　 　　胆石症手术是常见的手术，我院在1996~2006年采用了硬膜外麻醉行胆石症手术206例，现将临床处理情况总结如下。 　　 　　资料与方法 　　 　　1.一般资料 病例有胆囊结石，胆总管、肝内胆管结石。男87例，女119例，年龄35~75岁，ASAI~Ⅲ级，并发黄疸110例，无腹水。合并轻～中度高血压病11例，无冠心病及阻塞性肺气肿。手术种类包括胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流，或胆-肠R-Y吻合。患者入院后行消炎、利胆、保肝治疗，黄疸病人常规予VitK110 mg肌注，连用3天，改善凝血功能，纠正全身状况，争取血Hb＞100 g/L，Hct＞0.3，血清白蛋白A＞30 g/L，高血压者予硝苯地平或卡托普利口服降压。?? 　　2.麻醉方法 术前禁食，置胃管减压，鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg肌注。入室后30分钟内予复方氯化钠500～1000 ml输入，后接6%贺斯10 ml#8226;kg-1#8226;h-1继续输入。患者左侧卧位，取T??8#8226;9或T??9#8226;10穿刺置管，根据患者全身状况选用1.6%~2.0%利多卡因和0.16%~0.25%丁卡因的混合液，控制麻醉平面T??3、4～12，切皮前以度-氟（度冷丁100 mg+氟哌利多5 mg为1单位）1/2~1单位静注使其入睡，预防牵拉反应。若牵拉反应较重，患者难以安静时，再加用丙泊酚先静注50 mg，后以2.5mg#8226;kg-1#8226;h-1泵注维持。术中鼻导管给氧2～4 L/min。当SBP低于90 mmHg或下降幅度＞20%时予麻黄碱6 mg静注，若3次应用后血压仍低者，予泵注多巴胺1~5 μg#8226;kg-1#8226;min-1，支持心功能。黄疸患者给予20%甘露醇50～100 ml常规利尿。术中补液液体种类予晶胶2∶1输注，一般以10～15 ml#8226;kg-1#8226;h-1维持，根据血压、尿量、出血量酌情增减，维持尿量达1 ml#8226;kg-1#8226;h-1。有输血指征时输血。全程严密监测心电及全身状况，经常监测脉搏了解病人情况。每约60分钟硬膜外追加首次用药量的1/3～1/2量，予维持麻醉。?? 　　3.监测指标及效果判断 予迈瑞多参数监护仪连续监测BP、P、R、ECG、SpO2。行CVP置管指导输液60例，均为ASAⅢ级患者。麻醉效果分3级，由手术者判断，内容包括腹部肌松、术野暴露和牵拉反应；优，肌松良好、暴露术野容易，只用度-氟预防牵拉反应；良，肌松一般，需再加丙泊酚使患者入睡，加丙泊酚后术野暴露良好；差，肌松差，牵拉反应重，加丙泊酚后仍难以手术，需改插管全麻。?? 　　4.统计学方法 所有计量资料以均数±标准差（-±s）表示，采用SPSS10.0软件进行统计分析，用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为有显著性差异。 　　 　　结果 　　 　　所有患者采用旁正中穿刺法，操作顺利，麻醉效果优良率94.7%。所有患者在硬膜外注药后5分钟出现血压下降，在30分钟时下降最为明显，与麻醉前比较，P均＜0.01。均需要麻黄素静注升压，其中124例（60%）需要泵注多巴胺维持血压（包括所有ASAⅢ级患者60例），均能把血压稳定在术前水平，见表1。CVP值维持在8～11 cmH2O。有19例（9%）在探查胆总管时出现明显胆-心反射，心率平均由78.6±6.4次/分迅速下降至42.7±3.2次/分，予暂停手术操作，阿托品0.25 mg静注后上升正常。无心跳、呼吸骤停病例，无呕吐误吸。通气良好，SpO2均维持在97%～100%。手术历时约90分钟。术毕呼唤睁眼清醒。术中用多巴胺者术后继续泵注多巴胺2小时。?? 　　 　　讨论 　　 　　一般来说，不存在对所有患者都合适的“最佳麻醉方法”。应根据患者的具体情况和麻醉医师的经验和技术，选择合适的麻醉方法和药物。大多数胆石症的手术，我们选择了硬膜外麻醉。?? 　　胆石症病例一般都有充分的禁食时间，置胃管应吸引减压，使之处空腹状态。因此，应用硬膜外麻为可行选择。由 　　于胆石症患者以农民多见，体形消瘦，易于硬膜外麻醉。氟哌利多的安定作用相当于氯丙嗪的