薛生白辨治湿热病浅析.docVIP

　　薛生白辨治湿热病浅析 【摘要】 　　清代名医薛雪，字生白，自号一瓢。他所著《湿热病篇》是一部辨治湿热病的重要著作，其对湿热病的论述极为详尽，尤对湿热病的病因病机、感邪途径与传变趋势、辨证要点及 治疗 方法等方面作了精辟的阐述。笔者通过对《湿热病篇》的研究，结合自己的学习体会，对薛生白辨治湿热病的学术特点进行初步的探析。 【关键词】 薛生白； 湿热； 《湿热病篇》 　　清代薛生白所著《湿热病篇》是一部辨治湿热温病的重要专著，该书对湿热病的论述极为详尽，其问世使后人辨治湿热性质的疾病有章可循。本文试从薛氏对湿热病的病因病机、感邪途径与传变趋势、辨证要点及治疗方法等方面作初步探析。 　 　1 病因病机 　　薛氏认为湿热病的形成不外乎内外两方面：内因在于脾虚湿停，外因在于湿热邪气，即所谓：“太阴内伤，湿热停聚，客邪再至，内外相引，故为湿热”。说明了在湿热的发病机理方面，其强调湿热为病多是内外合邪，即素有内湿者易感受外湿，外湿入侵人体后又必与内湿相合，并进一步影响脾运而助内湿。这与叶天士在《临证指南医案》中所论：“又有酒客，里湿素盛，外湿入里，里湿为合”的湿热发病观点是一致的。他还指出，湿热的病位以脾胃为中心，“阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多由阳明太阴受病”及“湿热乃阳明太阴同病也”，这就说明在湿热病的病机转化方面，与中气的虚实密切相关，即“中气实者病在阳明，中气虚者病在太阴”、“若湿热之证，不挟内伤，中气实者其病必微”。 反之，中气虚者其病必甚。 　 　2 感邪途径与传变趋势 　　薛氏认为：“温热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九。”又谓：“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”并进一步解释说：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也”。所谓“上受”仍是指从“口鼻”而入。由此可见，薛氏认为湿热病邪由表入里者少见，而多从口鼻而入，困阻中焦脾胃。此外，薛氏在阐述传变趋势上，将其分为“湿遏卫阳”“湿在表分”“湿在肌肉” 等邪在卫表；“湿热伤肺”“湿热阻遏膜原”“湿伏中焦”“湿滞阳明”“湿在下焦”等邪在气分；“邪灼心包，营血已耗 ”“热邪充斥表里三焦”“邪陷营分”“上下失血”等湿热化燥化火，入营动血。 　 　3 辨证要点 　　在湿热病的辨证方面，薛生白认为“湿热证属阳明太阴经者居多”，遂以中焦脾胃为中心，建立了一套由表入里、从上到下的立体辨证模式，即初期的卫气同病，中期的邪在气分，后期的邪入营血，其中邪在气分还分为邪在上焦、邪在中焦、邪在下焦。在这一模式中，薛氏注重辨舌，并把辨舌作为诊断湿热病各个阶段的主要依据。《湿热病篇》中共有七条原文论述辨舌，若见“舌白”或“舌遍体白”，多为湿未化热或湿重尚未蕴热之轻证；若见“舌根白，舌尖红”，乃“湿渐化热，余湿犹滞”；若见“舌光如镜”，乃“胃液受劫，胆火上冲”，为邪在中焦；若见“舌黄或焦红”“舌焦红或缩”“或舌无苔”，为热入营血；若见“舌黄起刺，脉弦缓，囊缩舌硬”“舌苔干缓起刺或转黑色”者，多为湿热化燥，热结致痉。此充分体现其“验舌以投剂，为临证时要决”的辨证思想。纵观该篇全貌，其于湿热病之辨证，除注重辨舌，还以脏腑、经络、六经、三焦与卫气营血辨证综合运用为其最大特点。 　 　4 治疗方法 　　湿热病邪，热处湿中，湿中蕴热，两者相互搏结，其结果往往滞留于体内，胶着不化，使病势缠绵，难于速去。为此，叶天士指出：“湿热浊气，交扭混乱……必日分消”“热自湿中而来，徒进清热不应”，明确指出治疗湿热温病，当分解湿热邪。薛生白亦说：“热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横”“湿热两分，其病轻而缓”“湿多热少则蒙上流下，当三焦分治”。否则“湿热两合，其病重而速”，“湿热俱多，则下闭上壅而三焦俱困矣”。 可见，薛氏在治疗上继承了前人的湿热分治，三焦分治之法。 　　4.1 卫气同病此湿热病的初起阶段，多为湿重于热，薛氏治以祛湿为主，兼以清热。如“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表邪分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、大力子等味”，薛氏用辛温芳香之藿香、香薷以疏散表湿，辛凉疏风之薄荷、大力子以清表热，使湿热由表而去。 　　4.2 邪在气分湿热之邪在卫分停留时间不长，必直驱中土，滞留脾胃气分久而不解，故湿热多以脾胃为病变中心。薛氏认为，气分证在湿热病中，病程最长，变化较多，应据其湿热孰轻孰重以及部位的不同，分为邪在上、中、下三焦 治疗 。邪在上焦，宜芳香宣化为主。如“初起壮热口渴，胸闷懊憹，眼欲闭，时谵语，浊邪蒙蔽上焦。宜涌泄，用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀、无汗者加葛根”“数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕三焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、鲜稻叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味”。薛氏所用药物皆轻清透化之品，以轻开上焦之气，使腠理通达、气机调畅，