外科学-剖腹探查术.pptVIP

情景 朱女士，31岁，平时身体很健康，但从来没有做定期的体检。这一天中午11点左右突然感到右下腹部疼痛，为持续性的钝痛，疼痛范围较广，伴有恶心、呕吐，疼痛逐渐加重，于5小时后来我院急诊。既往没有类似的发作病史，有高血压病史四余年，自服药物控制。? 急诊室：医生查体发现全腹软，右下腹压痛明显，伴反跳痛，有轻度肌卫，余无异常，便让病人去做辅助检查。? 1.朱女士腹痛考虑何种疾病？? 2.你认为病史中还有什么需要具体询问的吗？? 3.腹部查体时要注意些什么？? 4.你认为朱女士应该作哪些辅助检查呢？ 辅助检查示：血常规WBC7.5×10^9/L，N48.3％，尿常规：红细胞50个/ul，尿HCG升高。 B超：轻度脂肪肝，右下腹附件区可见一低回声区，盆腔内少量积液。 追问病史：病人承认近期有性生活史，月经推迟2周。 临床诊断为异位妊娠破裂出血，与朱女士的家属术前谈话，准备急诊手术。 1.腹部损伤 ⑴有明显腹膜炎症状，腹腔穿刺抽出胃肠道内容，或x线检查有气腹者。 ⑵失血性休克，腹腔穿刺有不凝血液者 ⑶胃肠道有出血或胃管内抽出血液者。 ⑷腹壁损伤在清创时，发现损伤已深及腹腔者。 ⑸腹壁伤口有气体、血液、尿液、胃肠内容或胆汁流出者。 2.急性弥漫性腹膜炎 ⑴弥漫性腹膜炎诊断不明而无局限倾向者。 ⑵虽然腹膜刺激征不明显，但经腹腔穿刺证明有渗出液，而发病后病情恶化迅速者。 ⑶急性腹膜炎在非手术治疗过程中，出现下列情况者：病情未见好转；病情有所加重；体温逐渐上升；白细胞总数及中性细胞不断增高；有休克趋势。 下列原因引起的腹膜炎，应采用非手术治疗：急性水肿性胰腺炎无并发症者；原发性腹膜炎；女性盆腔器官感染；腹膜后感染。 3.急性上消化道出血 ⑴合并休克，非手术治疗病情不见好转者。 ⑵急性上消化道出血，经三腔管压迫并输血后，出血暂停，但放松三腔管压迫后又有出血者。 ⑶急性上消化道出血，在非手术治疗下时好时犯，治疗效果不稳定者 ⑷过去曾有多次类似出血史者。 4.腹部肿块 ⑴腹部有明显肿块，部分边缘明确，有关检查未能判明肿块的性质、部位及范围。 ⑵腹部肿块经短期治疗观察，情况未见改善。 ⑶腹部肿块有比较明显的症状，如腹痛、发热，但因病情不能行有关检查，且急待解决者。 ⑷腹部肿块病情突变，无法进行应有的检查者。 凡疑有下列情况，不应手术，应反复检查，查明情况后再行处理：异位肾；多囊肾；多囊肝； 代偿性肝肿大；妊娠子宫； 膀胱尿潴留；大块粪结石； 晚期癌肿腹腔内转移； 肠系膜淋巴结结核；或慢性淋巴结炎。 5.急性肠梗阻 ⑴急性肠梗阻，有腹膜炎体征，疑有肠绞窄者。 ⑵急性肠梗阻，合并休克。 ⑶急性肠梗阻，经非手术疗法治疗后病情未见好转，甚至有所加重者 ⑷急性肠梗阻，经非手术治疗时好时犯，效果不稳定。 一般探查顺序 腹部外伤探查原则 如腹腔内有大量出血，应首先寻找出血来源，控制出血，然后由出血脏器开始有步骤地探查其它各脏器。 如腹腔内无出血，而有胃肠道内容和气体溢出者，则先探查胃肠道，然后再探查各实质性脏器。 一般顺序是先探查胃、十二指肠、胆道、胰、空肠、回肠、结肠、直肠、膀胱等，后检查肝、脾，最后探查盆腔脏器和腹膜后脏器。 急性腹膜炎探查的注意点： 应先探查正常区，最后探查病区。大网膜常粘附于病变严重处，脓苔处多为病灶所在处。大网膜和肠系膜上有皂化点是急性胰腺炎的特有表现；如有肠壁充血、水肿肥厚、肠管膨胀应考虑肠梗阻的可能。 急性上消化道出血探查的步骤： 1 食管静脉曲张——胃溃疡（后壁）——胃癌 2 当上述探查阴性时，应即探查胆道 3 十二指肠有无溃疡、肿瘤或憩室 4 近十二指肠悬韧带的空肠上段病变（结核、肿瘤、憩室、异位胰等） 5 上述检查均为阴性时，应切开胃前壁探查胃内 6 食管下端及胃内未发现问题时，可通过幽门探查十二指肠内有无病变 7 异位胰是易被发现的出血原因之一 腹部肿块探查的方法： 探查目的：明确肿块的性质和来源，肿块与周围脏器或组织的关系及能 否被切除。 探查顺序：无重要组织的边缘部分开始，逐渐扩大并接近深部及内侧 （将最困难、最危险、最没有把握的部分留待最后处理） 急性肠梗阻的探查： 1 判定有无肠坏死穿孔；寻找梗阻病变的部位，其标志是：肠管膨胀越重、色泽改变愈明显之处；膨胀及塌陷肠管的交界处。 2 因粘连而引起梗阻时，要先分离粘连（锐性分离）。 3 因扭转、套迭而成团的肠袢，先手法复位。 4 病变解除后，判断肠管活性。温可卡因水湿纱布包敷，肠系膜作普鲁卡因封闭等方法，3～5分钟后再观察色泽的改变、蠕动的恢复，以及供应肠管的动脉是否跳动。除非恢复正常，若有可疑，即应切除。 5 凡有结肠膨胀时，应排查有无结肠梗阻。 6 探查中除应多考虑常见的梗阻病因外，也不应忽视罕见病因，如膈疝嵌顿、肠管壁疝的嵌顿