危险化学品建设项目许可表.docVIP

申请日期：　　　　　　　　　　　申请编号： 负责实施危险化学品生产、储存建设项目安全许可的安全生产监督管理部门受理人填写 危险化学品建设项目安全许可申请书 （试行） 　　　　项目名称　要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称　 申请事项　建设项目设立和安全设施设计、投入生产（使用）等3个阶段　 申请单位　申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”名称　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 国家安全生产监督管理总局编制 填　写　说　明 一、本申请书封面中的 “申请日期”、“申请编号”，由负责实施危险化学品生产、储存建设项目(以下简称建设项目)安全许可的安全生产监督管理部门（以下简称实施部门）受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。 二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。 三、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（安全监管总局令第8号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。 四、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请事项”栏，分别填写申请建设项目设立和安全设施设计、投入生产（使用）等3个阶段的安全许可事项，即分别填写设立审查和安全设施设计审查、竣工验收；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。 五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。 六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册型 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真电话 法定代表人 安全生产负责人 申请单位意见： 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日 建设项目所在单位 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真电话 主要负责人 安全生产负责人 建设单位意见： 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日 建设项目可行性研究单位 单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 法定代表人 项目负责人 单位简介： 建设项目安全评价单位 单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 资质级别 资质证书编号 法定代表人 项目负责人 单位简介： 建设项目安全设施设计单位 单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 资质级别 经营范围 证书编号 法定代表人 项目负责人 单位简介： 建设项目安全设施施工单位 单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 资质级别 经营范围 证书编号 法定代表人 项目负责人 单位简介： 项目类型 建设地址 建设项目安全许可意见书文号 总投资 安全投资 技术及来源简介： 工艺流程简介： 建设项目生产区周边状　况 内部 外部 建设项目储存区周边状　况 内部 外部 　序号 项目 生 产 或 者 储 存 装 置 设 施 情 况 装置设施名称 拟设计 能　力 物　料 名　称 产　品 名　称 工艺技术简述及来源 主要设备名称及来源 备　注 序号 项目 辅助工程情况 工　程 名　称 拟设计能力或者负荷 介质或者物料 来　源 主要设备名称及来源 备　注 序号 项目 生 产 储 存 涉 及 的 危 险 化 学 品 基 本 理 化 性 能 指 标 品名 燃点 自燃点 闪点 爆炸 极限 毒性 物理 性质 化学 性质 数据 来源 备注 危险化学品储运技术要求 品名 包装要求