临床麻醉学-温医大-第九章 局部麻醉.pptVIP

第九章 局部麻醉 教学大纲 掌握 常用局麻药的浓度、剂量与用法 局麻药毒性反应常见的原因、临床表现、处理和预防措施 熟悉 局部麻醉方法和各种方法的适应症、并发症 常用局麻药的药理特性 概 述 局部麻醉 (Local anesthesia) 局麻 部位麻醉 定义：用局部麻醉药暂时地阻断某些周围神经的传导功能，使受其支配的相应区域产生麻醉作用 特点：神经阻滞的可逆性 对神志没影响，术后镇痛 操作简便易行、安全性大、生理功能影响小，恢复快 麻醉前准备 麻醉机、监测 穿刺用品、药物 抢救用品 一般原则 较表浅中小型手术，或作为辅助手段 病人能合作，对局麻药过敏的不能使用 熟悉局麻药药理性能，选择适当的局麻药及其浓度和用量 熟悉周围神经的解剖、生理及其分布 掌握正确的操作技术，具有处理意外事件的能力 第一节、常用局麻药的临床药理 一、常用局麻药的分类 按化学结构 芳香基-中间链-胺基 酯类：普鲁卡因 、丁卡因、氯普鲁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 按作用时效 短效局麻药：普鲁卡因 、氯普鲁卡因 中效局麻药：利多卡因 长效局麻药：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因 二、 局麻药理化特性 解离常数 PKa 9.0(普) 7.9(利) 非离子化的碱基易于穿透神经膜 越大,非离子型越少，扩散和穿透力越差(普) 脂溶性 分配系数 0.02(普) 2.9(利) 27.5(布) 反应：麻醉效能，高则强(布比卡因) 蛋白结合 率(%) 5.8(普) 64(利) 95(布) 反应：作用时间，高则长(布) 三、代谢 吸收 从注射部位吸收至血液内 影响因素：局麻药剂量、性能、作用部位、血管收缩药 分布 从注射部位经毛细血管吸收分布至各器官系统 肺-心脑肾-肌肉脂肪和皮肤 生物转化和清除(肾) 酰胺类——肝 酰胺酶酯类——血浆假性胆碱酯酶 表9-1 常用局麻药的临床药理特性* 普鲁卡因 毒性作用小 扩散和穿透力均差，不适用于表面麻醉 常用于局部浸润麻醉 丁卡因 毒性作用强 脂溶性高，穿透性能较强，麻醉效能强 弥散性能差，起效缓慢 多用于表面麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞 利多卡因 性能稳定 起效快，麻醉效能和作用时间中等 扩散穿透能力均强 其毒性与药物浓度有关 可用于各种局麻 布比卡因 强效和长效酰胺类局麻药 其效较快，作用时间长 可通过改变药液浓度而产生感觉神经和运动神经分离阻滞 毒性较大，心脏毒性明显 罗哌卡因 新型的长效酰胺类局麻药 产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因 较布比卡因心脏毒性低 有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素 对子宫胎盘血流无影响，分娩镇痛 第二节、局麻药的毒性反应 毒性反应 血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状 高敏反应 应用小剂量或远低于常用剂量即发生毒性反应 症状个体差异明显 轻者感不适，重者致死 一、毒性反应原因* 过量 误入血管 注药部位血供丰富吸收快 病人情况差，或个体差异致耐受力下降 毒性反应的影响因素* 局麻药的药理特性 给药的途径与速度 机体内环境的改变 并存疾病，耐受力下降 其他：高龄、妊娠 二、毒性反应的临床表现* 兴奋型 以兴奋为主 轻度 精神紧张、耳鸣、多语好动、口舌麻木、头晕、定向障碍、心率轻度增快 中度 病人烦躁不安、恐惧、窒息感，心率增快、血压增高 重度 呼吸加快，缺氧、紫绀；心率血压波动；肌张力增高，肌颤，惊厥；呼吸心跳停止 毒性反应的临床表现* 抑制型 中枢神经、心血管系统进行性抑制 轻度 神志淡漠、嗜睡、甚至神志突然消失 中度 呼吸浅而慢，有时呼吸暂停 重度 脉搏慢，心律失常，血压下降，最终心停 抑制性易被忽视，应引起重视 较少见、症状隐蔽、结果严重 三、毒性反应的处理* 原则：快速、连续、有效 立即停止给药 面罩给氧，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管人工呼吸 轻度兴奋者，可静注地西泮0.1-0.2mg/kg，或咪唑安定0.05-0.1mg/kg 出现抽搐或惊厥，静注硫喷妥钠1-2mg/kg，惊厥反复发作静注琥珀胆碱1mg/kg 出现循环抑制，快速有效补充血容量，血管活性药 心停者，应立即心肺脑复苏 四、毒性反应的预防措施* 降低血药浓度提高机体的耐受性 严格限量 注药前回吸无血液 药液内加入适量肾上腺素 体质差、有严重合并症减少用量 给予麻醉前用药如地西泮或巴比妥类药物 积极纠正异常病理生理状态，提高机体耐受力 如需合用药，尽量长效药和短效药合用 第三节 局部麻醉方法 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经阻滞麻醉 局部静脉麻醉 一、表面麻醉 概念 （Topical anesthesia） 将穿透力