脓毒症早期识别与规范化治疗2.pptVIP

脓毒症早期识别与规范化治疗 吴金海 南阳市第一人民医院 急诊科 E-mail163.com 脓毒症定义 脓毒症的早期识别 脓毒症治疗 脓毒症概念 脓毒症(sepsis)是感染导致的全身炎性反应，随着疾病进程可导致严重脓毒症、脓毒性休克、多器官功能不全，是导致危重患者死亡的主要原因。 脓毒症源于感染，表现为炎性反应，发展为器官功能障碍，因此，改变脓毒症的现状需要正确理解全身炎性反应，及早识别脓毒症，规范治疗策略。 炎性反应相关的概念 当病原微生物侵入时，引起SIRS/CARS,其反应程度与宿主易感性、免疫应答强弱、病原菌载量与毒力有关。 炎性反应相关机制 病原微生物入侵时，病原体相关分子模式通过识别受体，激活并启动细胞内信号转导通路，通过释放、分泌炎性介质或激活白细胞启动SIRS，调节或放大免疫应答。机体启动代偿性抗炎反应综合征(CARS)，呈现免疫麻痹或免疫无应答。 SIRS/CARS二者之间的免疫应答状态存在个体差异，可能与病原微生物的特征及患者的遗传特质有关 早期识别脓毒症 临床表现不典型——不易识别 高危患者——如何识别 如何识别脓毒症三个阶段——脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克 病历 患者，李xx，男，78岁。 主诉：间断咳嗽咳痰3年， 心慌气短2月，意识不 清2小时。 现病史： 患者于3年前受凉后出现咳嗽、咳痰，无发热、寒战，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻。至当地诊所按“感冒”给予口服药物治疗（具体不详），效一般，后间断出现咳嗽、咳痰，反复在当地诊所诊治。2月前活动后出现心慌、气短，无发热、寒战，无胸闷、胸痛，休息后可缓解，未在意，未治疗。1天前进食油腻食物后出现寒战，当时未测体温，伴恶心、呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物，至当地诊所给予输液治疗（具体不详），效不佳，2小时前再次出现心慌、气短，口渴，意识不清，为求进一步诊治，急诊接入我院 体格检查 T:37.0℃ P:86次/分 R：16次/分 Bp：50/40mmHg 神志不清，精神差，抬入病房。 皮肤粘膜无黄染、皮疹、皮下出血,浅表淋巴结无肿大 胸廓形态无畸形，呼吸运动、语颤正常，双肺呈清音，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率86次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部无膨隆，未见肠型，腹壁张力适中，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3～4次/分。 辅助检查 血常规：wbc:24.5*109/l,中性：96.7%， HGB：83g/L,PLT:103*109/L. NT-ProBNP:5949pg/ml D-Dimer:7.5mg/L PCT:100ng/ml 血气：pH:7.41,Lac:6.3mmol/L,Hct:28%, BE:-11.3mmol/L. 该患者的特点 老年男性， 间断咳嗽、咳痰3年，心慌、气短2月，意识不清2小时。 T：37.0℃ P：86次/分 R：16次/分 Bp：50/40mmHg 辅助检查明显异常 该患者的诊断是什么？有什么依据？ 如何进行治疗？ 为什么会出现休克？ 脓毒症定义 由于感染所致的全身炎症反应综合征（SIRS) 严格的规定（如下） 1.一般指标 ① 发热（T38.3℃)； ② 低体温（T36℃); ③ 心率90次/分； ④ 气促30次/分； ⑤ 意识改变； ⑥ 明显水肿或液体正平衡20ml/kg超24h； ⑦ 高血糖症(血糖120mg/dl)，无糖尿病史。 2.炎症指标 白细胞增多（WBC12×109/L); 白细胞减少（WBC≤4×109/L); 白细胞正常但杆状核10%； 血浆C反应蛋白正常2个标准差； 降钙素原正常2个标准差； 3.血流动力学指标 低血压（收缩压90mmHg，平均动脉压70mmHg或成人收缩压下降40mmHg,或按年龄下降2个标准差）； 混合静脉血氧饱和度70% 心排指数3.5L·min-1·m-2 4.器官功能障碍参数 低氧血症(氧合指数PaO2/FiO2300)； 急性少尿（尿量0.5ml·kg-1·h-1); 肌酐增加≥0.5mg/dl; 凝血异常（INR1.5或APTT60s） 腹胀（肠鸣音消失） 血小板减少（PLT10万/ml） 高胆红素血症（总胆红素4mg/L) 5.组织灌注参数 高乳酸血症（3mmol/L)； 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 全身炎症反应综合征(SIRS) 体温38℃或36℃ 心率90次/分 呼吸频率20次/分，或PaCO232mmHg或机械通气 白细胞12×109或4×109/L，或杆状核白细胞10% 符合两者或两者以上者即为S