陈樱2016年5月护理查房1.pptVIP

诊疗经过 5月15日10时18 患者神清，精神状态较前有所改善，间断鼻罩无创通气（模式及参数基本同前），自觉口腔分泌物较前有所减少，气道内痰液量白粘，量不多，可自行咳嗽，咳痰力较差，拍背、机械辅助排痰后痰液较易咳出，近期纤支镜检查减少。无发热，颈部转动可，对答自如，双手指及腕部可自主活动，余处未见肌肉活动，自行进食，吞咽正常。双上肢肌力1级，双下肢肌力0级；四肢肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射对称正常，病理征未引出。 患者进食量偏少，电解质、蛋白、肌酐水平偏低，嘱加强肠内营养支持，加用复合维生素B片补充生理剂量，继续床边肢体功能锻炼，辅助排痰，多沟通交流心理辅导。 三、护理诊断与措施 1、 气体交换受损 气道内痰液积聚有关 ２、清理呼吸道低效 与痰液粘稠，咳痰无力有关 ３、恐惧 与焦虑 长期呼吸机辅助呼吸，肌肉进行性萎缩，生活自理能力丧失 ４、肢体废用性萎缩 与意识障碍致自主运动减弱、长 期卧床有关 ５、有感染加重的危险 与长期卧床有关 ６、营养失调 低于机体需要量 7、有压疮的危险 　与长期卧床，肌力下降，不能自主翻身有关 8、活动无耐力 与心输出量减少有关 9、潜在并发症：感染（与长期卧床有关） 护理难点 1、气道护理 2、恐惧与焦虑 3、肢体废用性萎缩 护理措施 一、气道护理 1、按医嘱给予化痰药（沐舒坦化痰） 2、严格遵守无菌操作原则，间断吸痰、纤支镜下吸痰治疗 3、取半坐卧位，Q2H翻身拍背，予以机械震荡排痰 4、做好口腔护理，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染 5、密切观察痰液的色、质、量，气味与舌苔的变化 6、密切观察体温的变化，做好保暖措施，预防加重感染 7、呼吸机管道定期更换，延长管和人工鼻部分随脏随换 8、给患者取有利于呼吸的体位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难，持续高流量吸氧 评价 .患者气道内有痰，可自行咳嗽，但咳痰能力较差，需拍背、机械辅助排痰方可咳出，纤支镜下示痰仍有少量。但较入科时明显减少，患者加强自主咳痰训练，勿过分依赖无创通气，做好心理辅导 目标 患者能有效咳嗽，能自行咳痰，痰量减少。 能减少呼吸机的依赖。 护理措施 二、恐惧与焦虑 1、评估患者情绪异常的原因（与患者的沟通中发现，担心自己会一睡不起，精神处于高度紧张状态，） 2、争对原因对患者进行劝导，让家属多加安慰和鼓励患者，给患者心理支持，告知患者全家人都在盼望他康复，不会将其抛弃，希望患者能克服疾病，早日出院。 3、耐心安慰患者，告知疾病的愈后与转归，给患者灌输战胜疾病的正能量。 护理措施 4、了解患者的需求，给与明确有效积极的信息。 5、对患者的合作与进步给予肯定。 6、治疗集中，保证睡眠，避免过度刺激患者。 7、告知家属探视时间，在探视时间段请家属协助安抚患者情绪适当延长探视时间 8、向患者介绍主管医生及护士态度亲切，拉近护患距离。 夜间让患者安静休息。告知患者医护人员都在身边不用担心，安心睡觉， 必要是在手腕处放置摇铃，当铃声响起能及时处理 与患者交谈，及时了解患者的需求拉近护患距离 评价 MND起病隐匿、进展缓慢、呈进行性加重且预后不良，目前尚无理想的治疗方法，患者就诊时多有生活自理能力不同程度的下降，患者心里上常产生烦躁，不安，焦虑感及对治疗方案的不信任感。患者思虑过多，气短懒言。 通过我们全体医护人员的努力，让患者对焦虑恐惧的程度缓解，现阶段常常能看到患者脸上露出笑容。心情也开朗了许多。 目标 能心情舒畅，积极配合治疗 恐惧焦虑症状缓解 三肢体废用性萎缩 1、保持床单位干燥、平整、清洁，随脏随换。保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴１－２次防止压疮的发生。 2、定期更换体位，ｑ2ｈ翻身拍背，翻身避免拖、拉、拽等动作，减少 摩擦力和剪切力。 3、加强口腔护理和外阴护理。 4、遵医嘱给予营养支持，增强免疫力。 5、大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。 6、向病人及家属讲解锻炼的目的、方法及重要性。 7、指导并协助患者进行肢体主被动功能锻炼，早期协助患者进行肌肉向心性按摩及各关节伸屈锻炼，以改善局部血液循环。按摩时手法应轻柔、缓慢，每日活动数次，每次10min，以不产生疲劳感为准，以后逐渐增加活动次数，每次10min，活动范围由小到大，逐步适应，达到恢复生理功能的目的。 给患者进行肢体功能锻炼。 评价 入科时四肢肌肉萎缩。双上肢肌力1-2级，双下肢肌力1级；四肢肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射对称正常。至现未出现进行性加重。 目标 患者活动能力提高，能进行简单的肢体抬离病床。 延缓患者病情的进展。 健康教育 1、