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体液不足：与上消化道出血、禁食有关 患者禁食期间体液平衡，无电解质紊乱。? 1.迅速建立静脉通道，遵医嘱用药、快速补液，立即配血，做好输血准备。?2.监测患者生命体征。? 3.观察患者有无头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。? 4.严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。? 5.观察患者每天出入量。? 6.遵医嘱定时留取标本，以了解贫血程度、出血是否停止。 排便异常：与上消化道出血有关。 患者出血期间排便引起的不适和焦虑减轻，无水电解质紊乱。?1.禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食2.协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。? 3.指导家属和病人学会观察排泄物的颜色、性质、量。讲解出血与黑便的关系。? 4.密切观察有无继续出血情况和再出血情况。 1? 4B?35床?钱鹏?男?45岁，因“中上腹隐痛不适一周伴黑便入院”患者主诉于今晨4时左右出现恶心，呕吐，呕吐物为黄褐色液体，否认呕血，此后有两次黑便，总量约为800克左右，伴大汗，头晕，乏力，无晕厥及黑矇等。2008年两次因黑便于本院诊断为十二指肠球部溃疡住院史。此后未复查胃镜。入院查体：体温28摄氏度，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg,神志清，贫血貌，全身皮肤无黄染及出血点，结膜有苍白，双肺叩击呈清音，未闻及干湿性罗音，全腹无压痛，反跳痛，无肌卫，全腹叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约10次/分，予禁食，绝对卧床，记24小时尿量，监测血压。药物予以生长抑素降低门脉压，卡洛磺钠一级血凝酶止血，埃索美拉唑抑酸及还原性谷胱甘肽保肝护肾及维持水电解质平衡。?辅助检查：?（2012-10-29）血常规：wbc11.9x19^9/L,RBC3.33x10^12/L,N70.1%,HB92g/L,血型A型ADH阳性。电解质：血钾3.63mmol/L，血钠145mmol/L，血氯103.1mmol/L，血钙2.24mmol/L。心电图?窦性心律?T波改变。? 六??护理计划? 2012-10-9? 一，护理诊断：生命体征改变的可能与上消化道出血有关? ???护理目标：患者住院期间未出现生命危险，生命体征得到有效监护????护理措施：1.妥善安置病人，嘱其绝对卧床，床上大小便? ?????????????2.遵医嘱监测生命体征，必要时予以心电监护，观察T.P.R.BP。如有异常，及时汇报医生。? ????????????3.暗示巡视病房，及时发现病情变化，汇报医生及时处理。?????????????4.观察患者呕血，便血的颜色，性质和量，并做好记录。?????????????5.遵医嘱予止血，能量药物治疗，严格掌握滴速。????评价11-2患者住院期间生命体征平稳，未出现生命危险。?二，护理诊断：体液不足与上消化道出血体液大量丢失有关? 护理目标：患者体液得到补充?护理措施：1.?①观察和记录出入量。②生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压及中心 静脉压等。③皮肤弹性、干温度和温度；口唇颜色和干燥程度。④尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。⑤神经肌肉的应激性改变及有无感觉、运动障碍。⑥有无意识障碍及意识?障碍的程度等。? 2.建立静脉通路，遵医嘱补液。? 评价11-3患者体液得到补充。? 三，护理诊断：紧张和焦虑与突然担心病情有关。? 护理目标：患者焦虑得到缓解? 护理措施：1.评估病人的焦虑程度，向病人解释发生这一疾病的原因及严重程度。做好病人的心理护理，取得病人的信任，坚定治疗信心。? ??????????2.给患者提供一个安静舒适的环境，使其能够安心休息，缓解焦虑。? 评价11-3患者焦虑得到缓解，睡眠得到改善。? 1? 2012-11-2? 护理诊断：生活自理能力下降与上消化道出血，卧床休息有关? 护理目标：患者卧床期间生活需要得到满足? 护理措施：1.经常巡视病人，了解病人所需并及时协助，如洗漱，大小便等。???????????2.将病人常用物品等放到伸手可及处。???????????3口腔护理一日两次。? 护理评价：11-4患者住院期间生活护理到位，需要得到满足。?2012-11-3? ?????护理诊断：潜在药物不良反应与使用生长抑素有关。? 护理目标：患者使用生长抑素期间未出现不良反应。? ?护理措施：1.告知患者及家属使用该药的目的性和必要性。????????????2.注意观察患者有无低血糖，恶心等不适。????????????3.按时巡查病房，及时发现患者不适。?护理评价：11-5患者未出现任何不良反应。?2012-11-4? 护理诊断：皮肤完整性受损与长期卧床。黑便有关。?护理目标：患者卧床期间皮