検査値推测病态.pptVIP

検査値から推測する病態血液ガスと電解質 諏訪邦夫 　　　帝京大学　　　　 狙い 「検査値から病態を推測」とのテーマは、研究会からの注文 通常は、病態→検査値を説明するが、ここは逆。 ?逆」は常に面白い! ?検査値→診断」は難しいが??????? ?検査値→病態推測」は可能 それをクイズ的にみんなで試みよう 実際のやり方 検査値を提出 病態を推測する 状況を説明 診断の幅をせばめる 場合によっては?診断がつく」場合もあるだろう! まず実例を一つ 45歳女性 Pao2 65mmHg Paco2 32mmHg 電解質は正常 病態は？ ハイポキセミア＋軽度ハイポカービア 「診断」も可能か？ 45F, Pao2 65mmHg, Paco2 30mmHg診断は？ 状況を知ると？ 状況1. 気腹による腹腔鏡胆摘中に突然血圧低下 診断の幅 「二酸化炭素肺塞栓」が疑われる 肺塞栓とは 腹腔鏡胆摘では視野をよくするため、二酸化炭素で腹部を膨らます それが血管に入って肺塞栓に 気腹で発生する肺塞栓 気腹による腹腔鏡胆摘の問題点 静脈の傷からCO2気泡進入→肺塞栓 CO2 肺塞栓の害の少い点（他の肺塞栓に較べて） ?肺から洗い出される」：100%頼るのも不安 鑑別診断 気腹による静脈圧迫による心拍出量低下？ 対応：気腹圧を下げる、頭を下げる 予防：気腹圧を守る、無理しない、腹壁吊り上げ法 45F, Pao2 65mmHg, Paco2 30mmHg診断は？ 状況を知ると？ 状況2. 数日の経過の発熱で呼吸困難で救急入院 診断の幅 初期の“ARDS” ？ 原因は？ 肺炎？ （「肺炎」は種類が多い) ARDSとは 肺の「非特異的炎症」 原因は種々 外傷 細菌感染 ウィルスも 血液異常 ショック ARDSの概念図 診断と治療は？ “ARDS”という診断名は便宜的 正しい診断には、経過、症状、他の検査が必要 他の全身症状、全身感染の疑いは?咳と痰? 特異な既往は? 外傷は? Ｘ線、細菌検査、血液の他の検査 診療の方針 生命維持、診断確定、治療の幅をせばめる 頻度の高いもの：細菌とウィルスの肺炎 頻度の低いもの：レジオネラ肺炎、白血病など 肺塞栓やARDSのハイポキセミア換気血流比不均等 45F, Pao2 65mmHg, Paco2 30mmHg診断は？ 状況を知ると？ 状況3. 2800mの高山に登頂 診断 ?正常」の血液ガス 登山とハイポキセミアＰＩｏ2 が低い→Pao2 も低い Pao2 45mmHg で、他の症状もあれば 随伴症状として 頭痛、食欲不振、疲労感 咳嗽、赤色痰 頻脈、不整脈 などがあるなら？ 診断 高山病＋肺水腫の疑い（高地肺水腫） 対応：酸素投与、すぐ下山 次の実例 29歳男性 Pao2 85mmHg Paco2 55mmHg pH 7.11 BE -10mEq/L 電解質は正常 病態は？ ハイパーカービア ＋ 代謝性アシドーシス 「診断」は？ ハイパーカービア ＋代謝性アシドーシス診断は？ 状況は？ 状況1.子供の運動会で急に走って倒れた 診断 おそらく?正常反応」だが、Paco2高値が問題を示唆？ 心機能低下? 他の事件？ 激しい運動は嫌気性代謝 酸素をつかわない運動で、乳酸が蓄積 嫌気性代謝：酸素を使わず、急速にエネルギーを出す ブドウ糖→ピルビン酸→乳酸 乳酸蓄積→ 代謝性アシドーシス 好気性代謝：酸素をつかい、代謝はゆっくり:強歩まで ブドウ糖→ピルビン酸→水＋二酸化炭素に分解 ピルビン酸→水＋CO2に酸素必要 「急な労作後に倒れる」のは？ 単純な疲労困憊でも倒れる 筋肉?腱の損傷？ 「アキレス腱を切る」 類似の障害が心臓に→伝導異常、冠状動脈異常 この例の問題点 まったく正常の反応ならPaco2は正常ないし低値 Paco2高値が問題を示唆？心機能低下の可能性？ 低心拍出量状態？呼吸の低下？ 激しい運動直後に、 Pｖco2が高値になることは起こりうる 通常は呼吸は十分でPaco2はすぐ正常化 静脈血のPco2 が続くことは起こりうるが ハイパーカービア ＋代謝性アシドーシス診断は？ 状況は？ 状況2. 交通事故で救急入院 かなりの量の出血、血圧低下、頻脈 診断 一応?出血性ショック」だろう。 ショックの病態は多彩だが 出血性ショック：出血で循環血液量不足。 心拍出量維持できず。 末梢循環不全 組織の酸素運搬不足 →嫌気性代謝 激しい運動と同じ →代謝性アシドーシス ハイパーカービア ＋代謝性アシドーシス診断は？ 状況は？ 状況3. 神