脊損ケア手帳.docVIP

脊損に関する個人データ記録 ※　これは、将来に備えた記録と医療連携のためのものです。ご自身?ご家族等でわかるところを記入してください。 　　医療的な項目で不明なところは主治医等に相談し、記入をお願いしてください。 ◎基本データ ○個人属性 　　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　生年月日　　　　　西暦　　　　　年　　　月　　　日（年号：大正?昭和?平成） 　　性　　別　　　　　男性　　?　　女性 　　血 液 型　　　　　Ａ　?　Ｂ　?　０　?　ＡＢ　　（Ｒｈ　＋?－） 　　住所（市町村名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　家族構成等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　介護者　　　　　　不用　?　主　　　　　　　?　その他　　　　　　　　　　　 　　家屋　　　　　　　　改造等済み　?　改造等無し 　　　　　　　　　　　　（玄関等アクセス?トイレ?風呂?居室?台所?その他） ○原因等 　　受傷年月日　　　西暦　　　　　年　　月　　日（年号：昭和?平成） 　　受傷時年齢　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　受傷時職業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　取扱警察署等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　受傷原因　　　　事故　?　疾患　?　その他 　　　　　　　　　　　転落　?　転倒　?　スポーツ　?疾患（　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　交通（　バイク　?　自動車　?　歩行　?　その他（　　　　） 　　　　　　　　　　詳細：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ○社会保障、障害福祉制度等 　　身体障害者手帳　番　号　　第　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　種?級　　　　　　種　　　　　　　　級　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　障害名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　介護支援事業所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　訪問看護派遣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　その他覚え［厚生?共済?労災等］ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎医療記録 　○受診医療機関 　　　救急医療 　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　担当医　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　受診期間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　二次医療 　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　担当医　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　受診期間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　医療リハビリテーション 　　 １ 医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　担当医　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　受診期間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 ２ 医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　担当医　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　受診期間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　地域医療（かかりつけ医） 　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　担当医　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　労災アフターケア受診医療機関［労災医療受給者のみ］ 　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　担当医　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　○初期記録【救急救命から医療的リハビリテーション後の退院まで】 　　発症年月日　　　　西暦　　　　　年　　月　　日 　　脊椎損傷部位　　　　　Ｃ　?　Ｔ　?　Ｌ　?　Ｓ　　　　　　番