输尿管结石首次病程记录.doc

首次病程记录 2015-08-08 15:19分 一、病史特点 1、符益春，男性，45岁，因“左下腹痛半血尿5小时”入院。 2、患者今早5点时无明显诱因出现左下腹痛，呈持续性，解小便时颜色呈浓茶色，无尿频尿急，无头昏头痛，无恶心呕吐，今日遂来我院门诊就诊，门诊查B超示双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++，门诊拟“输尿管结石”收入住院，患者自起病以来，精神欠佳，无发热畏寒，食纳、睡眠欠佳，大便正常，小便颜色呈浓茶色。 3、体格检查：体温：36.7℃，脉搏：73次/分，呼吸21次/分，血压125/78mmHg，急性痛苦面容，神志清晰，自主体位，口唇无发绀，两肺呼吸音清，两下肺未可闻及干湿啰音。心前区未见异常隆起.心率73次/分，心律齐，P2A2,未闻及额外心音及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。 4、辅助检查：B超示：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++ 二、拟诊讨论： 1、初步诊断: 双肾结石 左输尿管结石 左肾积水 2、诊断依据: （1）左下腹痛半血尿5小时 （2）查体：体温：36.7℃,急性痛苦面容，自主体位,心肺无异常，腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。 （3）辅助检查：B超示：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++。 3、鉴别诊断： 1、胆结石：胆结石可导致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆，胆结石合并有胆囊炎时，可出现有上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊，或便捷不清，B超检查可鉴别。 2、肾结核：肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别，肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症，经一般抗生素治疗无明显效果，鸟中有脓细胞，而普通的尿培养无细菌生长，有时伴有肺结核或者肾脏的小结合病灶，可用B超鉴别。 三、诊疗计划: 1、完善相关检查：三大常规+ B超 胸片,心电图； 2、给予抗炎、康感染：头孢唑肟钠、奥硝唑； 3、扩张输尿管，大剂量输液冲击疗法 4、给予排石：排石颗粒； 4、根据辅助检查调整治疗方案； 医生签名：金彩萍 015-08-09 09:30 金彩萍主治医师查房记录 今金彩萍主治医师查房后结合病史诉：患者男性，因“左下腹痛半血尿5小时”入院。查体：体温：36.9℃，脉搏：74次/分呼吸：20次/分，血压116/70mmHg，急性面容，神志清晰，口唇无发绀，两肺呼吸音清，两下肺未可闻及干湿啰音。心前区未见异常隆起.心率74次/分，心律齐，P2A2,未闻及额外心音及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。辅助检查B超示：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++。目前诊断：双肾结石，左输尿管结石，左肾积水。鉴别诊断：1、胆结石：胆结石可导致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆，胆结石合并有胆囊炎时，可出现有上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊，或便捷不清，B超检查可鉴别。2、肾结核：肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别，肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症，经一般抗生素治疗无明显效果，尿中有脓细胞，而普通的尿培养无细菌生长，有时伴有肺结核或者肾脏的小结合病灶，可用B超鉴别。同意目前诊断和治疗，继续抗感染，输液，扩张输尿管，排石等对症支持治疗。