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围手术期间循环紊乱的防治策略 马 虹 中国医科大学附属第一医院麻醉科 围术期高血压 麻醉因素：（1）麻醉过浅：血压升高伴心率增快；（2）二氧化碳蓄积及缺氧；（3）外科手术及原发病：手术刺激V，X，IV对颅神经，牵拉额叶或脑干时可出现血压升高，心率减慢，颅内占位病变引起颅内压升高可引起反射性血压升高，心率减慢。 机械因素：术中钳夹主动脉 内分泌因素：嗜铬细胞瘤， 甲亢。 动脉硬化性高血压：病人原有高血压，术前血压未得到控制或术前停止抗高血压药物的治疗。 高血压的防治 加深麻醉，麻醉操作如插管等要求轻巧，镇痛完全。 改善通气，避免气道梗阻，纠正缺氧及二氧化碳蓄积。 注意输血补液，液体过多可引起高血压而导致心功能不全，肺水肿，但血容量相对不足，而心功能良好时，加深麻醉可引起代偿性心率增快，导致血压升高，应当与麻醉过浅相鉴别。 扩血管药物的应用 麻醉性镇痛药：芬太尼等 利多卡因：气管内或1-2mg/kg iv 钙通道阻滞药：佩尔地平，异搏定 ?-受体阻滞药：艾司洛尔，培他乐克 乌拉地尔：0.6 mg/kg 硝酸甘油：静脉注射或滴鼻 酚妥拉明，硝普钠可用于嗜铬细胞瘤或严重高血压病人 围术期低血压 静脉和吸入麻醉药，各种肌松药，二氧化碳排出综合症，椎管内麻醉阻滞平面较广泛，麻醉期间体位剧烈变化。 1．压迫心脏和腔静脉 2．嗜铬细胞瘤切除后 3．巨脾切除时先阻断静脉 4．骨胶反应 5．脂肪栓塞，空气栓塞 6．术中大量失血：交叉现象 （三）神经反射性低血压 腹腔神经节发射：临床表现为脉压缩小，脉搏变慢和腹肌硬强，同时呼吸可暂停继而加快，幅度加深 压力感受器反射： 主动脉窦压力感受器反射：当血压过低时，压力感受器通过神经反射使心率增速，血管收缩，血压升高 颈动脉窦压力感受器反射：当手术操作压迫或牵拉颈动脉窦时即可使血压骤降，脉搏变慢，心率不齐，呼吸变浅或暂停，有时发生抽搐，重者可立即死亡-颈动脉窦综合症。术前洋地黄化的病人, 颈动脉窦的应激性显著增高,可增加反射性心率失常的发生.处理：局部阻滞或加深麻醉。 迷走-心脏反射：眼-心反射；迷走神经自身反射；心包反射；直接刺激迷走神经反射的反应。 盆腔发射 (四)肾上腺皮质机能衰竭 下列情况应注意肾上腺皮质功能：曾反复出现心力衰竭或严重休克,已行垂体或肾上腺(双侧)切除的病人,较长时间用促肾上腺素或肾上腺皮质激素,席汗氏综合症。 麻醉或手术刺激对肾上腺皮质机能不全的病人是很大的威胁,或病人平时尚无皮质机能不全的表现,当麻醉及手术时易发生急性衰竭,往往术前给吗啡或巴比妥类针剂即可发生急性循环衰竭,且对去甲肾上腺素等升压药不起反应. 防治:术前正确评估肾上腺皮质功能,如有低下可给予皮质激素治疗.术中一旦出现不明原因的低血压且对升压药物反应不好,应考虑皮质功能不全,静脉给予皮质激素.如氢化可的松,甲强龙,地塞米松等. 围术期心律失常 围术期心脏和非心脏手术心律失常的发生率为15-80%, 心胸,大血管和颅脑手术可更高,但造成不良后果者仅20%,威胁生命者1%左右。国外多家医院资料17201例全身麻醉, 心律失常发生率为70.2%,其中90.7%的病人为ASAⅠ-Ⅱ级。另有报告采用动态心电图监测分析100例手术中病人室上性和室性心律失常占84 .7%,以气管插管和拔管时最常见。 （二）原因和诱因 1．术前存在疾病或并存症 ①心血管疾病：缺血性及瓣膜性心脏病,心肌病,充血性心衰,高血压病及心律失常；②肺部疾病：COPD, 肺心病,哮喘,呼吸道梗阻,呼衰所致缺氧或高碳酸血症；③内分泌疾病：嗜铬细胞瘤，甲亢；④神经系统疾病:颅内高压,脑血管意外,脊髓损伤；⑤严重烧伤等组织损伤；⑥术前药物治疗:洋地黄,拟交感神经药,利尿药等。 2．全麻药与心肌应急性 （1）吸入麻醉药： a. 氟烷，氟烷对?肾上腺素能受体有直接兴奋作用,使心肌对儿茶酚胺的敏感性增高,从而增加异位节律兴奋性,降低心肌室颤阈值而致心律失常，氟烷麻醉时禁用肾上腺素；b. 安氟醚和异氟醚，安氟醚诱发心律失常时其肾上腺素的浓度较氟烷高5倍, 异氟醚的作用比安氟醚略小；c. 七氟醚和地氟醚:七氟醚和地氟醚较安全,不易诱发心律失常。吸入等效浓度的七氟醚,术中心律失常发生率为5%,显著低于氟烷的61%。七氟醚产生室性心律失常的肾上腺素剂量19ug/kg,和异氟醚相同,是氟烷的11倍。 地氟醚麻醉时血流动力学稳定,一般无心律失常发生。如麻醉加深过快可有血压升高,心率增快。 （2）静脉麻醉药：硫喷妥钠可使血压下降而引起发射性心动过速；氯胺酮刺激交感神经使心率增快；羟丁酸钠可使副交感神经活动亢进，导致心率减慢；依托咪酯对心律影响较小，异丙酚可减慢心率。 3．局麻药的心脏毒性 局麻药对心肌的自律性和传导性均