流产7版5年制修改——幻灯片.pptVIP

流 产 福建医科大学附属第一医院 陈秀玲 定 义 定义：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止。 自然流产的发生率占全部妊娠的10-15%左右，甚至20% 50-80%以上属于早期流产。 流产几个概念 自然流产、人工流产 早期流产：发生于妊娠12周以前的流产。 晚期流产：发生在妊娠12周至不足28周。 习惯性流产：自然流产连续发生3次或3次以上。 反复性流产：自然流产达2次或2次以上。 流产的病因-四大因素 胚胎因素 母体因素 免疫功能异常 环境因素 胚胎染色体异常 早期流产胚胎异常占主要因素,约50—60%，属生物界自然淘汰过程 染色体数目异常：三体、三倍体、X单体 染色体结构异常：染色体断裂、倒置、 缺失、易位 表现空胚囊或已退化的胚胎 母体因素：全身性疾病 急性病、高热、细菌毒素促子宫收缩引起流产 单纯疱疹病毒Ⅱ型：妊娠20周前患生殖器疱疹，感染胎儿，流产率高达34%。 巨细胞疱毒：垂直传播，妊娠最初三个月通过胎盘感染率最高。 弓形体：急性弓形虫病发生垂直传播，胎儿受损严重，早孕期多引起流产 母体因素：全身性疾病 梅毒 ：通过胎盘传给胎儿，未经治疗的一、二期梅毒孕妇几乎100%传给胎儿 沙眼衣原体：垂直传播导致宫内感染。 严重贫血、心力衰竭导致慢性缺血、缺氧，导致流产 慢性肾炎或高血压：胎盘梗死引起流产 母体因素：生殖器官疾病 子宫畸形：双角子宫、纵隔子宫、子宫发育不良 盆腔肿瘤：子宫肌瘤（多发性、黏膜下型）、嵌顿于盆腔的卵巢肿瘤 宫腔粘连：引起宫腔缩小、变形、内膜面积缩小、硬化 宫颈机能不全：先天性宫颈内口松弛、或继发性由多次扩张宫颈、宫颈锥切、 急产、产钳等引起宫颈撕裂 宫腔镜-子宫纵膈 宫腔镜-子宫粘连 宫腔镜-子宫肌瘤 宫腔镜 –子宫内膜息肉 黄体期孕酮与胚胎着床 黄体功能不足 流产 黄体期支持 妊娠维持 （luteal phase support） 母体因素：内分泌失调 黄体功能不全：影响蜕膜、胎盘发生流产 PCOS 、高PRL 黄体功能不全 甲状腺功能亢进、低下 黄体功能不全胚胎发育不良流产 肾上腺分泌的雄激素过多 糖尿病引起胚胎发育异常 母体因素：强烈应激与不良习惯 躯体刺激:手术、外伤、过度性生活、 心理刺激:过度紧张、焦虑、恐惧 过度劳累、吸烟、酗酒 营养缺乏、吸毒 免疫功能异常 与习惯性流产关系重大 自身免疫型：抗心磷脂抗体，属强烈的凝血活性物质，激活血小板，导致血小板集聚，促进凝血、血栓形成，胎盘循环发生血栓栓塞，胎盘梗死，胎死宫内发生流产 免疫功能异常 同种免疫型：妊娠成功是半同种移植过程。正常妊娠中夫妇白细胞抗原不相容，胚胎所带父系的滋养细胞表面白细胞抗原刺激母体系统产生Ⅱ型的抗体与母体淋巴细胞表面抗体结合，又与滋养细胞本身结合，阻断母儿之间的免疫识别和免疫反应（母胎免疫耐受关系）。特异性HLA表达增加、免疫职能细胞亚群格局变化T1/T2细胞因子平衡失调、保护性抗体或封闭抗体产生不足而流产 免疫排斥途径 Th1细胞介导的胚胎毁损 “血管自主性截断”  ↑ fgl2 (凝血因子IIa ) ? ↑凝血  ? 血管炎 ? ↓胚胎血供 激活淋巴因子激活的杀伤（LAK）细胞 （IL-2和TNFa 使NK细胞转化为LAK细胞） 保护性免疫调节 外界不良因素 化学物质 ——砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯 物理因素——放射线、噪音、高温、振动、微波 流产的病理 胚胎死亡 底蜕膜出血 绒毛与蜕膜分离 剥离的胚胎组织被作为异物，刺激子宫收缩 胚胎排出体外 流产病理 ＜孕8周胎盘绒毛与子宫蜕膜联系不牢固——完全剥离，子宫出血不多。全胚发育异常，特殊发育缺陷。 孕8-12周，胎盘绒毛与子宫蜕膜联系牢固——不能完全剥离，子宫出血较多 ＞孕12周，胎盘形成，先腹痛后排除胎儿 临床表现 停经史，阴道出血、腹痛。 早期流产 ：阴道出血先出现并伴发于全过程，腹痛出现在后，呈阵发性。 晚期流产：先有阵发性腹痛，胎盘剥离后出现阴道出血，胎儿排出，胎盘排出，一般出血不多。 流产的发展过程 继续妊娠-正常儿或畸形儿 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产 诊 断 病史和临床表现多能确诊，少数需进行辅助检查.确诊后