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不典型结核性脑膜炎25例临床分析 　　作者：王庆祝　　作者单位：安徽省滁州市第二人民医院神经内科，239001 　　【摘要】目的 总结不典型结核性脑膜炎的诊断方法，以避免误诊。 方法 结合临床表现、脑脊液、影像学等辅助检查，回顾性分析25例不典型结脑的临床资料。 结果 25例患者临床表现多无特异性，与其它颅内感染及脑血管病难以鉴别，只有综合分析，才能得以确诊。 结论 在缺乏典型临床表现情况下，脑脊液反复检查可呈典型改变，影像学检查对诊断有重要意义。 　　【关键词】 结核,脑膜,不典型,诊断 　　近年来，随着人口的流动，HIV的感染，免疫抑制剂的运用，治疗不力，耐药性结核菌株的出现，结核感染又明显增多。结核性脑膜炎(结脑)是结核病中的一种严重类型，早期或不典型表现的结脑因缺乏特异性，常致误诊、漏诊，延误治疗。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 对我院2000年1月～2007年1月收治的所有结脑患者进行病例分析。筛选出临床症状和实验室检查不典型表现的结脑(标准:典型的结脑症状体征缺乏或轻微，或表现为少见的特殊症状，脑脊液改变不典型)患者共25例，其中，男性16例，女性9例，年龄15～58岁，平均年龄(30±2)岁。病程在2～30d以内，其中4例合并肺部结核。 　　1.2 临床表现 首发症状:头痛8例、发热5例、咳嗽2例、颈痛1例，头晕5例、全身乏力3例、肢体麻木3例、偏瘫7例、意识障碍4例、眼睑下垂1例、眼球活动不灵2例、复视1例、癫痫发作2例、精神异常2例、记忆力减退1例。 　　1.3 实验室检查 　　1.3.1 血常规 8例细胞总数超过10×10 9 /L，6例中性粒细胞增高，3例淋巴细胞增高，血沉增快8例，5例PPD(+)，1例痰中找到抗酸杆菌。 　　1.3.2 脑脊液常规检查 脑脊液压力8例升高，2例降低，15例正常;脑脊液薄膜实验阳性3例;白细胞计数(10×10)×10 6 /L18例，(10×100)×10 6 /L6例，1000×10 6 /L3例，正常8例;其中分类单核细胞增高4例，多核细胞增多8例;蛋白升高19例;潘氏试验阳性17例;糖降低5例，增高3例;氯化物降低4例;抗酸杆菌染色，仅1例找到抗酸杆菌。抗核抗体阳性4例，PCR阳性6例，6例患者初次检查脑脊液轻度异常，反复检查脑脊液2次以上才出现典型结核性脑膜炎改变。 　　1.4 影像学检查 X线摄片:2例肺结核，1例粟粒性改变，1例胸膜炎伴胸膜增厚，2例肺部感染。头颅CT:脑梗塞1例、粟粒样改变1例、脑积水2例、肉芽肿1例、脑囊虫2例、丘脑钙化1例，17例正常。头颅MRI:脑梗塞4例、粟粒样改变2例、脑积水伴脑室扩大4例、肉芽肿1例、脑囊虫2例、丘脑钙化1例、脑膜改变5例、桥脑异常信号1例，增强后小脑强化4例、直窦强化1例、环池强化2例、颅底强化5例，颅顶脑膜强化3例。 　　1.5 入院诊断情况 颅内感染(包括结脑待排)8例，病毒性脑炎4例，化脓性脑膜炎3例，隐脑1例，脑囊虫病3例，脑梗塞4例，合并有脑积水4例，高血压脑病2例，其他4例。患者最后诊断依据动态脑脊液检查、PPD、血沉、抗核抗体、PCR等诊断13例，脑脊液薄膜实验阳性诊断3例，脑脊液中找到抗酸杆菌确诊1例，结合头颅CT、MRI扫描诊断5例，诊断性治疗有效3例。 　　1.6 治疗方法 25例患者均给正规抗痨治疗，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素四种联合治疗。有7例患者病情较重者，行异烟肼+激素(地塞米松2mg)脊髓鞘内注射，对合并有颅高压者给甘露醇脱水、降颅压等治疗，2例脑积水患者行脑室引流手术。 　　1.7 治疗结果 25例患者中，23例患者治疗后好转，其中2例遗留颅神经损害，1例遗留肢体麻木，2例肢体偏瘫，2例死亡。 　　2 讨论 　　2.1临床表现 结核性脑炎因感染途径、病程不同，病变范围广，临床症状也多样化[1] 。一方面以感染为主要症状，可以急性起病，也可以慢性迁延达数月，表现为发热、头痛，缺乏特异性，与其他感染性疾病不易鉴别;另一方面以精神异常和神经系统受损，表现为头晕、全身乏力、肢体麻木、偏瘫、意识障碍、眼睑下垂、眼球活动不灵、复视，癫痫发作、精神异常、记忆力减退等。本组有8例初诊为感染引起，8例考虑为脑血管病，2例考虑为高血压性脑病，脑囊虫病3例。临床表现复杂，均因开始治疗效果不明显，有的病情加剧，经影像学及脑脊液等检查，有的反复检查才为诊断提供依据。故对临床上出现以感染和以精神、神经系统受损为首发症状的结脑患者，临床症状不典型，诊断不明确，需结合影像学及实验室检查，以免遗漏诊断，延误治疗。 　　2.2 脑脊液检查 脑脊液在病变早期可以正常或不典型，