围手术期急性心肌缺血和心肌梗死.pptVIP

围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死 围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死 冠心病在我国的发病率有增加的趋势，手术病人中冠心病病人也相应增多。由于麻醉、手术创伤和其他因素影响，冠心病病人在围手术期可发生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死（AMI），手术危险性大于一般病人。因此，及时、有效地诊断和处理围手术期急性心肌缺血可明显改善患者的预后。 围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死 病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后 病因与发病机制 心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力 病因与发病机制 心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力 病因与发病机制 心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力 病因与发病机制 心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力 病理生理 在静息状态时，心肌摄氧量已达最大，所以在围手术期血流动力学应激状态时，必须增加氧供以满足需要。当氧需超过氧供时，供需之间失去平衡，即可发生心肌缺血，甚至心肌梗死。 病理生理 心肌氧供决定于 （1）冠状动脉血流：主要是在舒张期产生，即从主动脉根部下流至冠状动脉之间的压力梯度产生。 （2）氧含量：是由血红蛋白浓度、动脉氧饱和度和溶解氧浓度所决定的。 病理生理 心肌氧需决定于 （1）室壁张力：室壁张力=（心室跨壁压×心室半径）/（2×室壁厚度）。 （2）心率：心率增加可增加氧耗，并通过增加心肌收缩力使氧耗进一步增加。心动过速却降低了氧供。 （3）收缩力：直接与氧需成正比。 病理生理 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级法可分为： 第Ⅰ级：左心衰竭代偿阶段 第Ⅱ级：左心衰竭 第Ⅲ级：急性肺水肿 第Ⅳ级：心源性休克 肺水肿和心源性休克可同时出现，是泵衰竭最严重的阶段。 监测与诊断标准 心电图 心肌损伤酶谱 经食道超声心动图(TEE) 血流动力学检测 放射性核素检查 冠状动脉造影 监测与诊断标准－－－ ECG 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 监测与诊断标准－－－ ECG 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 监测与诊断标准－－－ ECG 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准－－－ ECG 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准－－－ ECG 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准－－－ ECG 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 标准十二导联ECG： 50%CAD患者正常； 另外25%CAD患者不能鉴别 监测仪上ECG监测应调至诊断模式， 以检测ST段变化 ECG导联的数量与位置影响检出结果 应具备打印设备 监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱 肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱 肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱 肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱 监测与诊断标准--经食管超声心动图(TEE) 心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图，如TEE可检出区域性室壁运动异常(RWMA)及MI的并发症。冠状血流下降25%就可引起RWMA，而无ECG变化；冠状血流下降50%才可引起ECG呈心肌缺血性变化。 心肌缺血在TEE上表现： 新的RWMAs 收缩期室壁增厚减少 心室扩张 TEE的缺点或问题 费用昂贵 不能获取插入TEE前的变化 术中实时分析TEE图像可降低准确率 TEE可能会分散麻醉医生注意力 麻醉医生是否有资格出示超声报告 监测与诊断标准--血流动力学检测 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准--血流动力学检测 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准--血流动力学检测 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积 监测与诊断标准--放射性核素检查 利用坏死心肌细胞中钙离子能结合放