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第二十四章 颈部疾病 第一节 第二节 原发性甲状旁腺功能亢进 第三节 颈部淋巴结核 第四节 颈部肿块 第一节 甲状腺(Thyroid)疾病 一.甲状腺的解剖和生理概要二.单纯性甲状腺肿三.甲状腺功能亢进症的外科治疗 四.甲状腺炎症 五.甲状腺肿瘤六.甲状腺癌 一.甲状腺的解剖和生理概要 分两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中以峡部连接。成人重约30g。 两层被膜包裹:内层被膜为甲状腺固有膜，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚。在被膜间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，在此两层被膜之间。 甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。 甲状腺的解剖和生理概要 甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，甲状腺下动脉起自锁骨下动脉。甲状腺上、下动脉之间有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生缺血。 甲状腺静脉有上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。 淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。 原位正常甲状腺(大体) 甲状腺及其动脉 甲状腺神经支配 喉返神经: 支配声带运动，来自迷走神经，行于气管食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。 喉上神经: 起自迷走神经，分内、外两支， 内支为感觉支，分布于喉粘膜； 外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。 手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。 甲状腺功能 合成、储存和分泌甲状腺素(T3，T4) 甲状腺素作用: 参与物质代谢和能量代谢(产热) 促进三大物质分解，加快细胞利用氧 促进生长发育和组织分化 影响体内水的代谢 甲状腺滤泡 甲状腺功能活动的调节 二.单纯性甲状腺肿(simple goiter) 病因: 缺碘(地方性甲状腺肿 endemic goiter) 甲状腺素需要量增加:青春期、妊娠期、哺乳期或绝经期、身体的代谢旺盛(生理性甲状腺肿) 甲状腺素合成和分泌障碍:某些食物和药物 病理:腺体内滤泡扩张 形态:弥慢性和结节性 结节肿大血供不足→液化、出血→囊肿→纤维化、钙化 有恶变可能。 结节状甲状腺肿(大体) 临床表现 女性，甲状腺功能和BMR正常(除外继发甲亢)，早期弥漫性肿大，随吞咽上下移动。 扪及结节；囊肿样变可并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大。 结节性甲状腺肿压迫症状。压迫:气管、食管、颈深部大静脉、喉返神经、颈部交感神经节(Horner综合征)。 结节性甲状腺肿，可继发甲亢，也可恶变。 诊断 高原山区缺碘地带 放射性核素(131I或99mTc)显像 B超 颈部X线检查 细针穿刺细胞学 防治 预防: 每10~20kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g。 肌肉注射碘油。海带、紫菜。 治疗: 生理性甲状腺肿:海带、紫菜等。 20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿:小量甲状腺素 。 甲状腺肿大部切除术适应症: 结节性甲状腺肿继发亢进、恶变 压迫气管、食管、喉返或交感神经节引起症状。 胸骨后甲状腺肿。巨大甲状腺肿。 三.甲状腺功能亢进症的外科治疗 甲亢(hyperthyroidism)类型 原发性甲亢(又称Grave病):最常见，20-40岁女性,甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿”； 继发性甲亢:40岁以上，结节性甲状腺肿转变而来。无眼球突出； 高功能腺瘤:无眼球突出，单个自主性高功能结节。 病因病理 病因: 原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生IgG:长效甲状腺刺激素(LATS)、甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI) →抑制垂体前叶分泌促甲状腺激素(TSH)并与TSH受体结合→甲状腺→分泌大量 T3、T4 病理: 腺体内血管增多，淋巴细胞浸润，滤泡壁细胞高柱状增生，突入滤泡腔内呈乳头状，滤泡腔内胶体减少。 甲状腺功能亢进(高倍镜) 甲亢临床表现 局部:弥漫性肿大或肿块；震颤，杂音 交感亢进:多语，性情急躁，容易激动失眠，双手细颤，怕热多汗 眼征:Grave病眼球突出、眼裂增宽 心血管:心悸，脉率加快，100次/分以上，脉压差加大 代谢:食欲亢进但消瘦，体重减轻； 其他:停经、阳萎；肠蠕动亢进、腹泻；胫前粘液性水肿 甲亢的特殊检查 基础代谢率(BMR): BMR=(脉率+脉压)- 111(注意检测环境) 正常:±10% 轻度:+20~30% 中度:+30%~60 重度:60% 甲状腺摄131I率: 正常:24小时:30~40% 甲亢:2小时 25%，24小时 50% 血清T3和T4: 甲亢:T3 正常4倍 T