神经内镜下经鼻蝶窦入路切除垂体瘤临床分析.doc

神经内镜下经鼻蝶窦入路切除垂体瘤临床分析 　　　作者：王佳良 董薇 付淑平 史彦芳 刘海鹏 方川 郭毅 作者单位：071000 河北省保定市，河北大学附属医院神经外科 　　【摘要】 目的 总结神经内镜下经鼻蝶窦入路切除垂体瘤的手术经验及体会。方法 对76例垂体腺瘤患者行内镜下经鼻蝶窦入路手术切除，观察手术情况、术后并发症，随访结果及术后病理情况。结果 肿瘤全切71例(93.4%)，次全切除3例(3.9%)，大部分切除2例(2.6%);手术时间1.0～2.5 h，平均1.5 h。术后平均住院5 d，无死亡者。57例获得平均6个月的随访，39例视力、视野障碍患者中，31例恢复至正常水平，8例明显改善。64例激素水平明显增高患者中，48例随诊降至正常水平。2例术后1年复发，再次在显微镜下并应用神经内镜辅助行手术切除，术后随访2年未再复发。结论 单纯神经内镜经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤疗效满意，对正常解剖结构损伤小、手术时间短、肿瘤全切除率高、患者住院时间短、病情恢复快，可作为治疗首选。 　　【关键词】 垂体肿瘤;神经内窥镜;神经外科手术 　　重体瘤是神经外科一种常见良性肿瘤，占颅内肿瘤的10%，目前其发生率有增多趋势。我科自2006年4月至2009年2月应用神经内镜经鼻-蝶窦入路切除垂体瘤76例，获得很好的临床疗效，报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 我科收治垂体腺瘤患者76例，其中男27例，女49例;年龄22～71岁,平均年龄40.3岁。病程2周～4年。临床表现为月经紊乱46例，闭经28例，泌乳21例，肢端肥大12例，库兴综合征1例。视力明显减退39例，其中单眼视力减退28例，双眼视力减退11例;视野缺损27例。术前口服溴隐亭治疗6个月以上3例。内分泌检查：泌乳素(PRL)明显增高46例，无功能腺瘤10例，生长激素(GH)明显增高9例。术前均行颅脑MRI及蝶鞍断层扫描。肿瘤最大直径10 mm 8例，10～30 mm 63例，30 mm 5例。合并糖尿病患者12例，高血压病9例。无分泌型垂体腺瘤的手术指征是视觉损害，垂体卒中，严重顽固的头痛，进行性生长的肿瘤和进行性垂体功能低下;分泌型垂体腺瘤的指征是对药物治疗无反应、不能承受药物治疗的患者。 　　1.2 手术方法 采用德国storz 0°及30°硬质内镜及配套系统。患者全麻后取仰卧位，头后仰15°，常选右侧为手术侧，可向术者方向偏转10°～20°。口咽部用0.9%氧化钠溶液纱布绷带填塞，鼻腔及面部用0.5%碘伏消毒。在神经内镜下找到中鼻甲，然后用0.1 mg/ml肾上腺素0.9%氯化钠溶液棉片压迫术侧鼻黏膜，扩张手术腔道，找到中、上鼻甲根部与鼻中隔之间的蝶筛隐窝，在蝶筛隐窝内找到蝶窦开口，从蝶窦开口的内上缘起，弧形向后切开一侧鼻中隔根部黏膜，将黏膜掀向下鼻甲方向，显露蝶窦前下壁骨质。在内镜观察下，用磨钻切除蝶窦前壁，切除范围从中鼻甲下部水平开始向下切除1～1.5 cm的蝶窦前壁到蝶窦开口为止。刮除窦内间隔及影响手术操作的黏膜，暴露鞍底，在鞍底骨质隆起的正中用磨钻磨开鞍底骨质，直径约1 cm。显露鞍底硬膜，肿瘤较大且向鞍上、鞍旁生长则需尽量打开鞍底以方便肿瘤的切除及获取更好的视野，用长针头穿刺鞍底硬膜无出血后十字切开，即可见肿瘤组织向外涌出，肿瘤呈鱼肉色或黄色，内镜直视下，用取瘤钳留足标本后，用环形刮圈和吸引器分块切除肿瘤。将30°内镜伸入瘤腔内，直视下切除残留肿瘤。肿瘤切净的标志是两侧海绵窦清晰可见，鞍膈下陷。肿瘤切除后用数块明胶海绵填塞鞍内止血。如有鞍隔破裂，出现脑脊液漏，用生物胶和明胶海绵或人工硬膜、肌肉封闭鞍底。仔细清理蝶窦腔，将蝶窦前下壁的鼻腔黏膜、鼻中隔等结构复位，鼻腔填塞油纱条，72 h后取出。术后行常规病理和免疫组化检查。对于术前有视力损害的患者，术后再次进行视觉功能检查。每例患者术后都常规复查内分泌功能。 　　2 结果 　　2.1 手术情况 肿瘤全切71例(93.4%)，次全切除3例(3.9%)，大部分切除2例(2.6%);手术时间1.0～2.5 h，平均1.5 h。术后平均住院5 d,无死亡者。术中出现海绵间窦出血3例，内镜下因镜头模糊、空间狭小止血困难，需在显微镜下完成止血。 　　2.2 术后并发症 本组病例无1例死亡，无脑水肿、颅内出血、视神经损伤等并发症。3例有一过性脑脊液鼻漏，经静卧1周后完全缓解。26例术后出现一过性多尿，采用口服卡马西平、双氢克尿噻，部分患者服用去氨加压素治疗，术后3～7 d恢复正常;2例术后出现较长时间的多尿，术后3～6个月恢复正常。72例明显鼻腔并发症，2例手术后5个月证实有慢性蝶窦炎症，应用抗生素9 d后治愈。2例手术后出现一过性嗅觉减退，