系统性红斑狼疮201124.pptVIP

哈尔滨医科大学附属二院风湿免疫科张凤山 概 念 SLE是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。 多系统 多器官 受累 SLE的病因迄今未明，发病机制复杂，其病理改变几乎可发生于人体任何系统、器官、组织或细胞，每一具体患者由于遗传因素、诱发因素、起病缓慢、病程长短、治疗经过不同表现各异。 SLE的难治性 SLE之所以难治： 一是因为迄今为止尚无特异性诊断方法， 免疫检测尚未统一； 二是SLE本身临床表现复杂、多变，缺乏 统一的循证医学证实有效的治疗标准。 糖皮质激素的剂量、用法及免疫抑制剂的 选择基本还是经验性的。 早期诊断 近二十年来SLE的预后有了明显改善，使 其十年存活率已提高至85%以上，主要归功于 早期诊断、合理治疗，使我们对SLE的认识有 了根本性改变，多年前认为SLE是不治之症， 转变为目前的慢性炎症性自身免疫病。 早期诊断、合理治疗可长期缓解。 诊 断 治疗前评估 迄今对SLE发病机理尚未完全阐明，故此病尚不能根治。 LN的治疗策略 诱导缓解 → 维持缓解治疗 ↑　　　　　 ↑ 尽快控制炎症 长期保护肾功 　　　　 　　　 减少副反应 调整平衡㈠ 调整平衡二 轻型SLE的治疗 DLE的治疗 外用或局部糖皮质激素 HCQ 200mg Bid(三个月） →200mg Qd 沙力度胺25-50mg Bid 氨苯砜50mg Bid MTX/CsA/FK506 避免日光及射线 SCLE治疗 外用或局部皮质激素制剂 HCQ 0.2 Bid, 3个月，0.2 qd 维持沙力度胺 50mg bid → 50mg qd 中小剂量泼尼松20-40mg/d治疗有效减量 避日光 禁用光感性药物 HCQ在LE治疗中具有重要和独特作用 过去把HCQ作为治疗SLE二线药，仅50%SLE病人使用→近年成为治疗SLE主要药物 美国近年研究证明：HCQ使SLE疾病严重度下降，糖皮质激素用量减少。对肾脏有保护作用，使SLE患者生命延长 英国荷兰研究证明HCQ对SLE患者内皮功能有保护作用，减少心血管并发症 美国匹兹堡大学研究表明HCQ有利于糖代谢，减少糖尿病的发生 加拿大研究表明HCQ可延缓SLE的进展 HCQ在LE治疗中的应用 治疗LE光敏反应和皮肤损害 治疗关节炎/肌炎 减少糖皮质激素的副反应与剂量， 降血糖、血脂、预防OP、癌症 延缓SLE的进展 长期使用延长SLE生命 重型SLE的治疗 免疫治疗 免疫治疗是在机体应答的全过程中，以人为的方法对其某阶段进行修饰和调节以达到预防、治疗和提高疗效等目的的方法。 免疫抑制剂的分类 急进性狼疮性肾炎的治疗 1、超大剂量甲泼尼龙0.5-1g，Qd ivgtt 连用3-5次为一疗程。 2、CTX冲击 美国NIH：0.75-1.0g/m2，Qm，6次 欧盟推荐剂量0.5g/m2 二周1次，6次 应注意CTX毒副作用。 联合用药多靶点治疗 MMF对Ⅲ型、Ⅳ型LN，尤其合并血管炎的 LN疗效优于CTX，而不良反应较少，但对 IV+V型LN疗效不理想。 MMF+激素治疗6个月，完全缓解率仅20%。 FK506对此型LN完全缓解率仅为26.7%。 但MMF+FK506激素联合多靶点治疗CR率可 达75%，而不良反应较少，临床安全性较好。 FK506（ Tacrolimus）（他克莫司、普乐可复、福美欣） FK506的优点 FK506是1984年日本首次提 取，是继CsA后发现的又一种新的强效免疫抑 制剂，其作用机制与CsA相似但其抑制淋巴细 胞活化作用较CsA强10-100。 FK506可抑制IL-2,3,4,5，INF-γ、 TNF-α和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子的转录， 并可抑制IL-2、IL-7受体。 FK506和CsA相比另一优势是肝脏毒性小。 FK506不良反应 感染、高血压、高血糖，其发生与剂量、血药浓度相关，大多在服药一个月内发生，一般减药或降低浓度，不良反应即缓解或消失。 多靶点联合用药不良反应未见增加，相反在胃肠道症状发生率低于MMF，血肌酐增高和血糖增高发生率低于单用FK506，高血压发生率与单用FK506接近，但在使用钙通道阻滞剂后能得到有效控制。 来氟米特（LEF） 对一些难治性LN试用LEF治疗有效，首剂50-100mg/日连用3-5天，减量至20-40mg/日维持，病情稳定后再减量至10-20mg/日，主要副反应为胃肠道症状及肝