医保岗前培训课题.ppt

医疗保险岗前培训 聊城市第三人民医院医保办 二〇一六年十二月 主讲人：张立志 顺应形势、积极应对规范中求发展 一、医疗保险改革历程及现状 二、医疗保险基本要求及规定 三、临床医护人员需要特别注意的事项 一、医疗保险 改革历程及现状 1994年以前 对原有公费医疗和劳保医疗的改革 目标：控制医疗费用的快速增长 措施：引入医疗费用的分担机制 第一阶段 1994年“两江”试点 建立全新的城镇医疗保险制度的 改革试点 江西九江、江苏镇江 第二个阶段 1996年在全国50多个城市扩大试点 1999年全面推开全面建立城镇职工基本医疗保险制度  第三个阶段 第四个阶段 2004年启动 新型农村合作医疗 启动城镇居民基本医疗保险 第五个阶段 市级统筹  实现市内所有医院联网结算 实现省内医院联网结算 实现新农合与城镇居民合并联网 第六个阶段（现阶段） 公务员 补助 商业 保险 企业补充保险 特殊 人群 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 城乡社会医疗救助体系 补充 主体 托底 多层次医疗保障体系 二、医疗保险 基本要求及规定 住院登记流程 职工医保：“城镇职工医疗保险证” 居民医保：“城镇居民医疗保险卡” 及“身份证” 主管医师填写住院证后，于病人住院48小时内于住院处、医保办登记 医疗保险非统筹费用 非统筹费用（需病人自己负担的费用） 全额自付项目：住院期间，季节费、陪人费、急救车费、院外会诊费、血液制品、自费药品等 部分自付项目：乙类药品、大型检查、化验费、普通材料费等 医疗保险报销比例 城镇职工医疗保险： 去除非统筹费用及起付线400元后按在职职工85%、退休职工88%报销。 城镇居民医疗保险： 去除非统筹费用及起付线500元后按70%报销。 城镇居民医疗保险大病救助： 个人负担的合规医疗费用1.2万元以上，10万元以下的部分给予50%补偿，20万元以上的部分给予65%补偿。每人每年最高30万。 医疗保险大额封顶线 城镇职工医疗保险：25万元 城镇居民医疗保险：12万元 医疗保险不予报销的情况 因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、交通肇事、医疗事故、工伤、生育、计划生育等发生的医疗费用全部自负，不予报销。 意外伤害报销流程 城镇居民：须患者家属到患者社区/居委会开具参保居民外伤住院告知书。 医疗保险：须患者家属到患者单位/社区开具参保职工外伤住院告知书。 出院带药的规定 新农合：急性病最多7天药量，慢性病最多15天药量 医疗保险：急性病最多7天药量，慢性病28天药量 只能带口服药且不得超过五种 不得带与本次住院疾病无关的药