11颈部临床讨论.ppt

局部解剖学 (regional anatomy) 病例1 母亲注意到4岁女儿的头向一侧歪斜，带孩子去儿科检查，检查中医生观察到孩子的头向右侧倾斜，枕骨转向其肩部，下颏转向左侧并上提。在孩子的胸锁乳突肌下部还触摸到了个包块，该肌的其余部分明显突出于颈部表面。医生的诊断为先天肌肉性斜颈。 临床解剖问题 这种异常通常称作什么? 造成这种肌肉异常的常见原因是什么? 通常发生在什么时间? 为什么斜颈需经过很长时间才能形成? 这种损伤能否在幼年诊断出来并在斜颈形成前进行处理? 如肌肉性斜颈没有进行处理(如进行胸锁乳突肌的牵引和／或该肌的手术延长)，进一步的后果是什么? 病例1讨论 这种比较常见的颈部异常通常被称作斜颈。先天的肌肉性斜颈常出现在出生时。子宫内胎儿的头和颈如处于不良姿势，则会造成胸锁乳突肌损伤，包括肌纤维的撕裂和纤维化(由肌纤维损伤而增生的纤维组织形成)。难产时，对胎儿颈部的牵拉也可能造成胸锁乳突肌纤维的撕裂或肌内出血。形成的血肿会聚集在胸锁乳突肌的筋膜鞘内，造成对肌纤维的压迫，从而对胸锁乳突肌造成损伤，导致一定区域的缺血。损伤的肌纤维逐渐纤维化。 颈部歪斜随着胸锁乳突肌发生纤维化和缩短缓慢出现。在孩子5~6岁前可能不被注意。全面的儿科检查可能会发现在胸锁乳突肌下1／3处有一个血肿。如果对肿块进行按摩或每天进行被动性的颈部牵拉锻炼，血肿可能消失，胸锁乳突肌的纤维化和缩短可能就不会发生。否则久之会导致面部骨骼发育不对称。也可能出现颈椎的楔形畸形。 病例2 一女性患者，58岁，主诉颈部甲状软骨下方有轻微的肿大，并有轻微的吞咽和呼吸困难。医生检查时发现在她的甲状腺左侧叶内有一个固定的包块，随吞咽而上下移动。超声扫描检测到在其甲状腺左侧叶内有一个实质性包块。活组织穿刺检查证实为恶性细胞，诊断为甲状腺癌。医生决定对她实施甲状腺半切除手术。术前经口插入气管套管。患者出现约2天的喉痛和声音嘶哑。 临床解剖问题 为什么这个肿块会随吞咽上下移动? 为什么该患者会出现吞咽和呼吸困难? 解释什么是甲状腺半切除? 你认为引起喉痛和声音嘶哑的原因是什么? 在甲状腺手术时要结扎那些血管？ 结扎血管的过程容易损伤容易损伤哪些神经? 当这些神经受损后，哪些结构和功能可受到影响? 为什么通常不进行全部甲状腺切除? 病例2讨论 甲状腺和其内的肿块被颈深筋膜中层包绕，甲状腺悬韧带将甲状腺连接到喉部软骨和气管环上。因此，患者吞咽时，甲状腺和甲状腺内的肿块会上下移动。呼吸和吞咽受影响是因为甲状腺的每个叶都很靠近气管和食管。肿大的甲状腺压迫气管和食管造成管腔的部分狭窄，患者出现呼吸和吞咽困难。 甲状腺半切除是指切除甲状腺一个叶的大部分(但不是全部)的手术。通常保留该叶的后部，以免误摘甲状旁腺。由于在甲状腺切除时需插入气管套管，因此在术后1~3天患者常感觉喉咙痛。这一操作会刺激喉咽部的黏膜内层，常引起一些炎症。 甲状腺手术中如损伤左侧喉返神经，则会导致声音嘶哑，术后产生的水肿和感染也可能会对神经造成压迫。喉返神经在甲状腺手术中容易受损的原因是它非常靠近甲状腺和气管。喉返神经支配声襞以下喉的感觉以及除环甲肌以外的所有喉肌的运动。因此喉返神经的损伤会引起声襞的瘫痪，导致失声或声音嘶哑。为避免在甲状腺手术中损伤喉返神经，医生通常不把切口深入到甲状腺纤维囊的后面，特别是靠近内侧处，因为喉返神经就走行在此处的气管食管间沟内。 病例3 患者，女性，65岁。主诉肌无力、食欲减退、恶心、便秘和多尿等症状。医生在详细询问病史和进行全面的体检和血和尿的实验室检查。化验报告显示血清钙浓度、血中甲状旁腺激素和尿钙浓度均升高，诊断为甲状旁腺腺瘤。决定对肿大的甲状旁腺实施切除。手术中医生找到了一对上甲状旁腺，发现它们的大小正常。还找到了唯一的一个下甲状旁腺，该甲状旁腺肿大，而且病理切片显示为甲状旁腺组织增生和甲状旁腺腺瘤，故被切除。后经医生系统地在颈前部和上纵隔上部寻找，终于在甲状腺下方的胸腺上找到另一个正常的下甲状旁腺。 临床解剖问题 通常会有多少个甲状旁腺?可能会有多少? 在哪里可能会找到异位的甲状旁腺? 如果在颈部没找到异位的甲状旁腺，你认为医生还可能会在哪些部位探查? 哪对甲状旁腺最常见于异位? 你怎样解释甲状旁腺异位的原因? 病例3讨论 通常，一个人有4个甲状旁腺，但约有5％的人，其甲状旁腺多于4个。异位甲状旁腺常见于胸腺上或被包埋于甲状腺的下方。如果在颈部没有发现甲状旁腺，医生可能会在上纵隔进行查找。 上对甲状旁腺起源于第4对咽袋，而下对甲状旁腺与胸腺一道起源于第3对咽袋。随着胚胎的发育，胸腺下降并与下甲状旁腺分离。这种分离通常发生在胸腺位于甲状腺下叶后方时。由于这种迁移的方式很多，使得异位甲状旁腺的出现几率很高。 病例4 某男性青年患