急诊医学(五)急救技术.ppt

五、 急救技术 第一节：胸腔闭式引流术 一、适应证： 1．创伤性气胸或血胸； 2．张力性气胸或其它类型气胸经穿刺抽气后未能缓解者； 3．急性脓胸。 二、器械用品 消毒钳1把，长弯钳1把，中弯钳4把，手巾钳4把，持针器1把，大刀柄1把，刀片2只，有齿镊1把，组织剪1把，中弯三角针2根，治疗巾4块，纱布10块，7号及1号缝线，胸腔引流管2根或胸腔套管针1副，无菌手套2副。5ml无菌注射器1副，局部麻醉药。 三、操作技术： （一）肋间套管法 1.插管部位　以引流气体为主者，选用胸腔上部锁骨中线第2肋间外插管；以引流液体为主者，则选择腋中线或腋后线第6～8肋间插管。 2.体位　病人一般采取半卧位。在腋中线插管时，病人略向健侧卧，头转向对侧，上肢抬高置胸前或抱头。 3.操作步骤 （1）插入套管针：以1%普鲁卡因或利多卡因局部浸润麻醉，针头刺入胸腔抽出气体和液体，即可确定于该部位插管。皮肤切开一小口，术者右手握住套管针，沿肋骨上缘垂直插入胸腔。为防止用力过猛而刺入过深，示指宜靠近针尖；当突然感觉阻力消失或能听到刺破胸膜的声音时，说明套管针已进入胸腔。 （2）插入并固定引流管：抽出套管针芯，将引流管从套管针侧孔插入并送至胸腔。插入前，宜将引流管在距切口5cm处结扎一丝线作为插入深度的标志。引流管远端用血管钳夹闭。一面送入引流管，一面退出套管针，以缝线固定引流管，并连接于水封瓶上，进行胸腔闭式引流。 （二）切开插管法 1．局部麻醉后，在插管部位切开约2cm小口，用血管钳分离肌层，在肋间穿通胸膜进入胸腔，并适当撑开血管钳扩张。 2．将引流管末端用血管钳夹闭，近端做好标志线，以长血管夹平行挟住引流管头端，经胸腔切口送入胸腔。 3．退出血管钳，继续将引流管送入胸腔达标志线处，缝合切口1~2针，将引流管固定在胸壁上，末端连接水封瓶。 四、注意事项： 1．在作胸腔上部插管时，尤其是肥胖或肌肉较发达的病人，应注意防止引流瓶插在肌肉深层、胸膜外而未达到引流目的，以致延误治疗。当引流管接上水封瓶后，一定要见到水封瓶内玻璃管中的水柱波动，方能确定引流瓶在胸腔内。 2．应不断观察引流液的量及性质，经常捏挤引流管，防止血块、脓块、残渣填塞，以保持引流管通畅。引流管通常在术后48小时~72小时拔除。 3．拔管指征 （1）24小时引流量明显减少至＜100ml； （2）嘱病人咳嗽，观察引流瓶内无气泡溢出； （3）胸部X线摄片或透视检查明确肺已膨胀； （4）气胸病人宜先夹管8小时~24小时，观察无肺萎陷后再拔管； （5）脓胸病人不宜马上拔管，一般须经2周~3周后改为开放引流。 五、常用的引流瓶（袋） 1．单瓶或双瓶水封瓶 这种简单的水封瓶装置最为常用，由1个广口玻璃瓶和1个含有两个空的橡胶瓶塞组成，空内分别插入一长一短的玻璃管，短管与外界相通，长管上端连接病人胸腔引流管，下端插入水下3cm左右。也可以在两根短玻璃管的单瓶上再连接1个水封瓶，有利于准确观察引流液的情况。 2．负压吸引瓶 部分病人需用持续负压吸引，以利于肺膨胀。此管需插入水下10cm~20cm，当吸引器压力超过10cmH2O ~20cmH2O时，空气即从压力调节管内进入水中，使引流管达到恒压的目的。 3．恒压调节引流瓶 此装置适用于全肺切除术的病人。中间为3孔瓶，1根连接胸腔引流管；1根连接左侧水封瓶，长玻璃管插入水下3cm；另1根连接右侧水封瓶短玻璃管，长管插入水下10cm，与外界相通。胸腔内压力恒定在3 cmH2O ~10cmH2O之间，使纵隔保持稳定，不发生纵隔移位与摆动。 4．负压引流袋 此袋构造简单，携带方便，适用于创伤性气胸、血胸或胸腔术后需持续负压吸引者。 第二节：深静脉穿刺置管术 常用的深静脉穿刺插管术有锁骨下静脉穿刺插管术、颈内静脉穿刺插管术、股静脉穿刺插管术等。深静脉穿刺插管术常用于各种危重症的急救如各种休克、急慢性心功能衰竭等以及体外循环心脏手术等的中心静脉压测定和心导管检查和治疗等。 一、深静脉穿刺插管术： （一）适应证 1．中心静脉压测定； 2．胃肠外静脉高营养疗法； 3．需长期静脉输液，而外周血管塌陷、硬化、纤细、脆弱不易穿刺者； 4．插入Swan-Ganz漂浮导管测量肺动脉压或心导管检查术； 5．经静脉放置起搏导管； 6．急诊血液透析。 （二）禁忌症 有出血倾向或局部皮肤有感染者。 二、操作方法 1．锁骨下静脉穿刺插管术 （1）器械用品：清洁盘，深静脉穿刺包，中心静脉导管、硅胶管各1根，穿刺套管针，1%甲紫溶液。必要时再备扩张管1根，等渗盐水250ml，5ml无菌注射器及针头1副，1%普鲁卡因2ml，无菌0.4%枸橼酸钠等渗盐水或肝素盐水。 （2）操作技术：常用的穿刺法为锁骨下穿刺法，也可应用锁骨上穿刺法。①锁骨下穿刺法：患者取仰卧头低15度，取锁骨中线