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社区家庭医生服务模式对糖尿病、高血压患者的影响 　　[摘要] 目的 探讨社区家庭医生服务模式对糖尿病、高血压患者的影响。 方法 选取本社区2013年1月～2015年12月的257例高血压或糖尿病患者作为研究对象，随机分为对照组（125例）和观察组（132例）。两组均给予自行药物治疗，对照组仅在家休养，观察组给予社区家庭医生服务模式干预，比较两组的干预效果。 结果 观察组干预后的饮食控制、相关知识掌握情况、规律用药情况以及参加运动率显著高于对照组，差异有统计学意义（P 　　随着社会的发展，我国人口老龄化进程逐渐加快，糖尿病、冠心病、高血压等慢性疾病的发病率逐年上升。在慢性心血管疾病中，糖尿病和高血压最为常见，是引起各种心脑血管疾病及死亡的重要因素之一[1-2]。随着人们对疾病观念的变化和健康意识的不断加强，人们对于健康管理的要求越来越高，但老年患者缺乏慢性疾病的相关知识，治疗依从性及自我管理能力较差，故治疗效果并不明显。如果能够通过社区家庭医生服务对部分患者进行健康管理和教育，则会取得显著效果[3-4]。社区家庭医生服务模式是以家庭为单位、以家庭医生为核心、以社区为平台、以服务为基础提供的一种基本卫生服务保障制度。早在20世纪后期，社区家庭医生服务模式已经开始兴起，经过普遍的试点，已经得到大众认可并开始大力宣传和推广，其在疾病预防和健康管理方面发挥着重要作用[5]。本研究旨在探讨社区家庭医生服务模式对糖尿病、高血压患者的影响 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2013年1月～2015年12月本社区内的257例高血压或糖尿病患者作为研究对象，其中男性138例，女性119例；年龄50～80岁，平均（64.2±11.5）岁。将入选患者随机分为对照组（125例）和观察组（132例）。对照组中，男性65例，女性60例；年龄50～79岁，平均（64.3±11.2）岁；糖尿病30例，高血压病95例；病程为（21.5±4.2）个月。观察组中，男性73例，女性59例；年龄51～80岁，平均（64.1±11.7）岁；糖尿病36例，高血压病96例；病程为（21.8±4.0）个月。糖尿病诊断标准参照1999年世界卫生组织发布的糖尿病诊断标准；高血压诊断标准参照ISH/WHO2003年发布的高血压病诊断标准：未服用药物测量舒张压（DBP）≥90 mmHg，或收缩压（SBP）≥140 mmHg；或服用抗压药物治疗。两组的性别、年龄、病程时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性 1.2 纳入标准与排除标准 1.2.1 纳入标准 均符合《中国高血压防治指南》[6]中的高血压判定标准，年龄≥40周岁且近期（约2周内）内口服降压药物或者舒张压90 mmHg，且收缩压140 mmHg；糖尿病诊断标准符合1999年世界卫生组织发布的糖尿病诊断标准 1.2.2 排除标准 患有严重精神障碍、认知障碍的患者；伴有肾、心、脑、血液系统等严重疾病的患者；患有临界高血压以及继发性高血压的患者；中途退出或不愿意配合治疗的患者 1.3 方法 两组均自行给予药物治疗，对照组仅在家休养，观察组给予社区家庭医生服务模式干预，具体如下 1.3.1 制订社区家庭医生服务方案 完整的居民身体健康档案是社区服务工作的基础，基本公共卫生服务和基本医疗是工作的基本内容，管慢性病、治小病是工作的重点[7-8]。在工作中，应签订《家庭医生责任制服务协议书》，并对签约家庭患者制订详细的方案，给予预约、治疗、转诊、随访等服务，同时建立周密、完善、个性化的管理制度，提高家庭医生团队的综合素质和专业技能，强化团队的建设，探索新型、有效的服务模式，实行规范化管理，构建防治高血压糖尿病的体系，提高社区居民患者的自我管理能力以及健康意识 1.3.2 社区家庭医生团队的干预 从2013年开始，本社区就将社区家庭医生服务模式纳入到糖尿病和高血压疾病的管理中。为了融合社区健康管理的目标，社区家庭医生服务团队对每个家庭均给予个性化的服务和管理模式，使患者对家庭医生的服务感到放心和信任；给予签约家庭档案的管理以及多发病、常见病的诊疗服务方案等；建立绿色、双向通道，结合社区卫生服务和医院工作；家庭医生服务团队与患者建立良好的医患关系。在此基础上，主体为全科医生，同时要科学分工社区护士和公卫医师，进行全方位的管理，主要工作包括社区护士以及公卫医师帮助医生完成签约服务、应用电脑软件完善居民家庭档案、定期随访患者、每月对签约居民进行管理、建立完善的治疗方案并统计患者血糖和血压的控制情况[9] 1.3.3 健康教育干预 为了在社区全面普及高血压和糖尿病知识，每月举行1次知识讲座，每2个月更新1次疾病宣传栏，每季度进行1次健康教育讲座，以此达到减少和预防疾病发生