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外科科主任会议 医务处 杨飞 一、存在问题： （一）核心制度执行过程中存在的不足 1、首院首诊负责制执行存在不足，尤其是急会诊，当多发伤患者来院时，急诊会诊，“不是我们的问题”，而后即离开。 二院在推诿病人？ 2、请示汇报制度执行存在不足，当低年资医师外出会诊或接收急、危重病人时，无法确诊或处理困难时，不及时请示汇报上级医师。 存在问题 3、手术分级管理制度执行存在不足 ⑴、个别外科医师不知道手术分几级，也不知道哪些疾病需上报。 ⑵、请外院会诊，“先斩后奏”现象仍然存在。 ⑶、职称符合，技术不符合，对自己的能力过高估计。 对手术事件的处理依据 江苏省手术分级管理规范（2010版） 七、监督管理 （五）对连续两年发生两起以上（或一年内发生两起以上）手术安全事件，虽未构成医疗事故的执业医师，医疗机构应酌情给予在原手术权限上降一级执行、取消其手术资格并离岗培训一年处理；对不适宜从事外科专业的，应劝其调整专业。处理情况应在处理结束后一周内报登记机关备案。如重新恢复手术级别，须经医疗机构和登记机关考核后认定。 存在问题 4、医患沟通制度执行存在不足 ⑴、不能及时沟通，或仍有“权威”式沟通。 ⑵、沟通内容存在不足，不能告知替代方案及治疗可能出现并发症，忽视患方选择权，或简单写“见手术同意书”。 ⑶、术后沟通未执行到位，尤其是三、四级手术患者； 存在问题 5、术前讨论制度执行存在不足 ⑴、根本未讨论，只为完成病历而写，参加手术人员没有参加讨论。 ⑵、讨论内容存在不足，讨论时忽略患者的其他慢性疾病，对专科会诊不作讨论，术前讨论内容不全。 存在问题 6、疑难危重病历讨论存在不足 对术前、术后疑难危重病例预见性差，该讨论时未及时讨论，当患者出现病情一度恶化后，才想起讨论。 7、六类病人仍有瞒报现象； 存在问题 （二）、医疗文书书写存在问题 1、首次病程录中的鉴别诊断，诊疗计划应该进一步细化。 2、诊断分析：写出确诊依据，不用写鉴别诊断分析，注意不要写“无需鉴别”这种绝对化的词句。 存在问题 3、病程记录欠缺： ⑴、不能及时准确反映病情变化。 ⑵、不能客观反映疗效，要养成用客观数据说明病情轻重的习惯。 ⑶、无病情变化原因分析，预后分析，疗效不佳分析，检查异常结果的分析。 ⑷、记录病程前“四看”：看患者，看检查结果，看护理记录，看医嘱，围绕病情、治疗和检查三大主题记述。 ⑸、用药、停药或更改无原因记录，不写药物不良反应的告知、观察。 ⑹、用药不规范，治疗不当（用药目的不明确，滥用，异常表现或异常检查结果治疗不及时） 存在问题 4、上级医师查房记录不规范，或上级医师根本未查房。 上级医师查房记录“四要素”： ⑴、记录补充的病史和体征，无新的补充时，不必重复病史和查体。 ⑵、诊断、鉴别诊断的分析。 ⑶、诊疗意见：进一步的诊疗措施，用药理由，检查目的、理由，注意事项等。 ⑷、对病情、当前疗效、预后的分析。 存在问题 5、手术操作名称书写欠规范 手术操作名称构成=（范围）部位+术式+术路+特殊器械（方法）+疾病性质 存在问题 ⑴、解剖部位（范围）不清楚：部位是手术操作术语的核心成份 “清创缝合术”——应该“××部位裂伤清创缝合术” “开颅解压+血肿清除”——应该“额颞颅骨去骨板减压+左硬膜外血肿清除术” 存在问题 ⑵、手术名称含糊笼统：造成手术分类困难 “血管成形术”：是经皮管腔气囊扩张术？血管补片修补术？ ⑶、术式不明确：也是手术名称的核心部位，比手术部位还重要。 “胃大部分切除术”：事实上一般情况下，胃大部分切除术后有行胃空肠（毕I式）或胃十二指肠（毕II式）吻合术。 ⑷、滥用根治术 如“胆管癌根治术”，要在切除肝外胆管的同时，进行部分肝切除术，才属于根治术。 存在问题 6、出院小结过于简单：应注意 ⑴、诊疗经过应写清楚：出院小结是展示医生和医院水平，是写给患者的，也是写给未知的同行的，不可草率。 ⑵、出院医嘱要写得详细明白：①继续服用的药物要具体（药名、剂量、用法、疗程）②写明注意事项、建议、不良反应的交代③写清楚复诊时限、休息期限。 存在问题 （三）三合理欠缺 主要是合理用药 存在问题 对核心制度进行挑衅； 对医院文件进行挑衅； 对做人道德底线挑衅； 存在问题 院部处理上过于人性化； 职能部门，尤其是医务处执行不得力； 二、建议或要求 （一）抓诊断质量： 1、尤其是重视病史的询问和体格检查 ?2、做好对新入院病人、疑难病例的诊断工作 （二）抓治疗质量： 1、掌握好治疗原则和方法 ?2、组织好重危病人的抢救 建议或要求 （三）抓手术质量： 1、术前管理：心理上的准备、术前应完成所有的必要的检查、做好术前讨论和小结、做好手术安排（按分级管理）、术者必须亲自检查病人、术前必有一次病程记录和术前的医患沟通。 2、术中管理：手术的原则、