第26章-抗心绞痛药.pptVIP

药理学.第X章.第X节 心绞痛? 动脉粥样硬化? 心绞痛: -----冠状动脉粥样性心脏病（冠心病）的常见症状，由心肌急剧的、暂时性缺血缺氧所引起；表现为心前区和胸骨后阵发性绞痛或闷痛、压榨性痛感；疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端；疼痛一般持续数分钟，很少超过10~15min，休息或用药后可缓解 动脉粥样硬化： ----脂质积聚，并侵入细胞内或内膜下细胞间隙，导致平滑肌细胞和结缔组织增生、出血、血栓形成和钙质沉着；在动脉内膜积聚的脂质呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化 ----病变主要发生于主动脉，冠状动脉和脑动脉；其病理变化累及动脉血管的内膜、内膜下及中层；发生粥样硬化的动脉管壁增厚变硬，弹性减弱，管腔缩小 第一节：抗心绞痛药 心绞痛的分类 ① 劳累型心绞痛：劳累，情绪激动或其它增加心肌需氧量的因素诱发；稳定、初发、恶化 ② 自发型心绞痛：与心肌需氧量增加无明显关系，与冠脉血流减少有关；疼痛时间长而重；变异、卧位、急性冠脉功能不全、梗死后心绞痛 ③ 混合型心绞痛：劳累与自发性混合出现 抗心绞痛药作用的切入点 1.增加供血：①解除冠脉痉挛②促进侧支循环 2.降低心肌需氧量：①减弱心室壁肌张力②降低心肌收缩强度③减慢心率 分类 一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 二、β受体阻断剂 三、钙拮抗剂 硝酸酯类及亚硝酸酯类 本类药包括: 硝酸酯类:硝酸甘油（三酰甘油）；硝酸异山梨酯（消心痛）；硝酸戊四醇酯 亚硝酸酯类:亚硝酸异戊酯 药动学特点： 首过消除明显，不宜口服 舌下含服，起效快，用量小 作用： 1、松弛血管平滑肌，降低心肌耗氧量：扩张动脉、静脉，降低心室壁张力和外周阻力 ---降压后反射性的兴奋心脏，增加耗氧量—可用β受体阻断药对抗 2、改善缺血区心肌供血 作用机制 在血管平滑肌细胞和血管内皮细胞 NO GC cGMP 降低细胞内的Ca 松弛血管平滑肌 应用 1、心绞痛：稳定型心绞痛的首选 2、急性心肌梗死 3、慢性心功能不全：需与强心苷合用 优点：不加重心衰和诱发哮喘；不抑制心脏 不良反应与注意事项 1、颅脑外伤、颅内出血者、低血容量者禁用 2、青光眼慎用 3、剂量过大可加重心绞痛 4、耐受性 连续用药2~3周可出现耐受性，不同硝酸酯之间有交叉耐受性，停药1~2周后，耐受性可消失 通过延长给药间隔（8h以上）；或补充含巯基化合物；如巯甲丙脯酸、甲硫氨酸 三酰甘油(硝酸甘油,glyceryl Trinitrate) ----起效快,疗效确切,使用方便.经济 ----舌下含服0.5mg/次，1~2min起效，作用维持10~45min 硝酸异山梨酯 （消心痛）和硝酸戊四醇酯 ---与三酰甘油相似但较弱，属于长效硝酸酯类， ---舌下含服，起效稍慢于三酰甘油，但作用持续时间较久 ---口服后40~60min起效，并可持续3~5h，可用于预防心绞痛发作 单硝酸异山梨酯：（单硝酸异山梨醇酯，长效心痛治20，异乐定） ----无肝脏首过效应；服后1h血药浓度达峰值，作用持续8h，t1/2约5h （二）β受体阻断剂 普萘洛尔propranolol（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔 是典型的β受体阻断剂，具有多种药理作用和临床应用 （二）β受体阻断剂 普萘洛尔propranolol（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔 是典型的β受体阻断剂，具有多种药理作用和临床应用 作用 1、降低心肌耗氧量 2、改善心肌缺血 3、增加缺血区血液供应 4、促进氧合血红蛋白解离 应用 稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，可减少发作次数，对并发高血压或心律失常的患者尤其适用 心肌梗死：能缩小梗死范围 不用于冠脉痉挛诱发的变异型心绞痛，因本药可致冠脉收缩 普萘洛尔与硝酸酯类合用的优缺点 ？ 　　　 心率 心肌收缩性 心室容积　　血压 心得安　　　↓　　　　↓　　　　　↑　　　↓ 　　 硝酸酯类　 ↑　　　　↑　　　　　↓　　　↓ （三）钙拮抗剂 常用的有：硝苯地平（nifedipine、硝苯吡啶、心痛定）、维拉帕米、地尔硫卓、普尼拉明（prenylamine、双苯丙胺、心可定）哌可昔林（perhexiline，双环己哌啶）苄普地尔bepridil等 钙拮抗剂抗心绞痛作用 降低心肌耗氧量：减慢心率，松弛血管平滑肌，降低外周阻力，减轻心脏负荷，从而减弱心肌收缩性；阻止钙向细胞内流动，减少胞浆内钙离子浓度 增加心肌供血：松弛冠脉，解除痉挛，增加冠脉流量和侧支循环 保护缺血心肌：心肌缺血时，细胞内钙超负荷，钙过多可妨碍ATP的产生，导致细胞死亡。钙拮抗剂因能减少细胞内钙，而保护缺血心肌细胞 钙拮抗剂