日本医疗保险审核、结算制度研究.pdfVIP

文1;大i皇军疗保险管理中心 李黄海 笔者在日常工作中， 深刻l体会到医疗费用审核结算 参保人数为 7800 余万人。 同时，该2日织还对老人保健、 工作对控制医疗费用过度增长的重要性。 因此， 近年赴 公费医疗以及生7R妒理保除等各类医疗保险项目进行军核 日本长销社会保险事务局进修时，笔者专门到两大笑医 结 算。 疗保俭制度各自对应的结算机构一 社会保险诊疗报酬交: 摹 固保联..主变负责国民健康保院费用的审核结 付基金组织和国民健康保险团体联合会，对8 ;1在医疗保 算。~民健簸保l次当中包含市8lT村、自然行会和退休人 险费用的审核、结集体系进行了详细考察研究g 希~对 员医疗制度三项医疗保险制度， 保障个像户、农民、各 我回医疗保除制度的完警提供借鉴。 类退休人员及其不工作的家属和子女，目前委主保人数为 4700余万人。该组织同时也对其它几种医疗保障项目进 一、日本医疗保险结算机构的分类 行审核结算。 B 本原保费用的结算机构有两个祈会保除诊疗级 二、 医疗保险费用的结算过程 溺支付基金组织(简称支付基金钢织)和园民健康保险 团体联合会 l 简称固保~ )。它们都是处于医像生在办+Jl. 定点医疗机构为参保患者进行的治疗和投药，在B 构和定点医疗机构之阔的独立法人。 本医疗保险和lJi窒称为疗养给付 ( 或医疗给付 )。 参保 支付基金组织主~负责庭负保险 { 日语称被 患者在获得疗养给付时， 自撞击部分直接付款给医疗机 用者保险 )费用的审核结算。 雇员保轮当中包含键蒙 构，余下的费用， 定点医疗机构要运过审核结算机构向 保险、船员保险和互助会三项医疗保险制度，保障在职 各个医保经办机构申请，这部分费用被称为诊疗报酬。 的企事业人员、公务员及其不工作的家属和子女，E!前 定点医疗机构要先依据 〈 诊疗报酬记分纷〉和 108 2(沟7.2 中国医药指南 〈药价者在准〉将诊疗报酬换算成份数，才能改行诊?了报 0i 区疗保险用药范自费2飞药品的价格 酬的印i雪。 药价的具体第定由药价草草ñ:组织负责r 药价3草率组 织若是由摩:t势汹省保除均二江管自句中央社会保阿~12H7协议会 五、谚疗报酬记分姗 (简称中院协)附设立工的，委员 11 ;g ，定期进行药价 t同黎和新药的价格奠定。 1 否有{古墓准〉自句收号在方式如下 诊疗报酬íc 分册将3在本诊疗、处鼠、手术飞化验、 Wú 投药、注射等各种医疗行为进行了分数化， 1 分对卫生 10 日 Æ点医疗机构在申请诊疗报酬前i 主主按照 1 分 10 日 元(约合0.7 元人民币)。如 门诊诊疗费 77 分\皮 元拟药品价格也换算成分数。 下注射费 18 分、内服4号配的费9 分、处方费 29 分、床 位费 1209 分等等。 班、诊疗报酬清单和诊疗报酬付款通知书 (诊疗报酬记分册llJé适应点院疗机构请求诊疗报 酬的依撇，又是文付荔余t且织和日脱f是联审瓷、主击事事诊疗 定点!2IJ于机构每月申请诊疗报酬肘，熏陶支付星在金 报酬