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细菌性肺炎 肺炎球菌肺炎 概述 定义 由肺炎球菌引起的急性肺泡炎 特点 起病急骤、寒战、高热、咳嗽、铁锈色痰及胸痛，肺实变体征。 简介 肺炎链球菌是CAP最常见的病原菌 肺炎链球菌显微镜图片 肺炎链球菌电镜图片 病因 肺炎球菌属革兰阳性球菌 荚膜具抗原性 有86个血清型 第3型毒力最强 正常状态 正常 外界或患 者鼻咽部 细菌 吞噬细胞吞噬防御机能清除 受凉 疲劳 醉酒 感冒 诱因作用 上、下呼吸道 机体抵抗力↓局部防御力↓ 入肺泡并生长 大叶性肺炎 细菌 发病机制 病理 充血期 红色肝变样期 灰色肝变样期 消散期 特点 一般不引起组织结构破坏 肺炎球菌荚膜 肺泡壁水肿 RBC、WBC和纤维素渗出 纤维蛋白渗出物溶解、吸收 肺泡重新充气 临床表现 诱发因素 常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病 多急骤，体温通常在数小时内升至39~40?C 症状 １突起寒战、高热 ２咳嗽、铁锈色痰 ３胸痛 典型 非典型 １胃肠道反应 ２严重时可出现感染性休克 ３感染严重时可出现ARDS及神经症状 一般体征 急性发热面容，口周可有单纯疱疹 肺部体征 早期－呼吸浅快，呼吸音减低，累及胸膜时有胸膜摩擦音 肺实变期－患侧胸廓呼吸运动幅度减小，语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减低，有病理性呼吸音 后期－湿罗音 体征 并发症 1.休克：多出现在重症 2.胸膜炎：重症可出现脓毒血症或败血症、肺脓肿和脓胸 3.呼吸衰竭：重症可出现 4.脑膜炎：重症可出现 5.机化性肺炎 实验室检查 1.WBC计数 2.痰涂片和痰培养，PCR及荧光抗体检测 3.X线 嗜中性粒细胞的增多 早期：肺纹理增粗，增深 实变期：大叶或肺段密度均匀增高阴影，有支气管充气征 可以有胸腔积液的体征 右上肺肺炎 右上肺肺炎 诊断 症 状 高热、胸痛 咳铁锈色痰 典型肺部 X线胸片 金标准 病原学诊断 体 征 口唇疱疹 肺实变等 鉴别诊断 1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌 葡萄球菌肺炎 临床特点 起病多急骤，寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重，痰为脓性，量多，痰带血丝或呈粉红色乳状。院内感染者通常起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰，严重者可早期出现周围循环衰竭。老年人症状可不典型。 血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置人等，或静脉吸毒史。 炎症浸润影或实变阴影，呈肺叶或肺段分布 单发或多发的液气囊腔 阴影易变性 治 疗 强调应早期清除引流原发病灶 选用敏感的抗生素 青霉素：大剂量1000-2000万U/d 对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖苷类 重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类、利福平、磷霉素、红霉素 对耐甲氧西林金葡菌（MRSA)可选用万古霉素（1-2g/d）及替考拉宁、利奈唑胺。 肺炎支原体肺炎 临床特点 儿童和青壮年是主要易感人群 症状缺乏特异性 刺激性咳嗽为本病突出症状 未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较长（青霉素治疗无效） 肺部体征不明显 可有肺外器官受累表现 X线特点 肺部多态性的浸润影，呈节段性分布 可呈间质性肺炎改变 3-4周病灶可自行消散 3周后 干酪性肺炎 大片斑片影,密度不均,中间呈虫蚀样改变 右下肺癌 ↑ 肺脓肿 侵袭性肺曲霉病 常见肺炎的鉴别诊断 病原体 临床特点 X线特点 治疗 肺炎链球菌 寒热、肺实变征、铁锈色痰 大片致密阴影 支气管充气征 青霉素 金葡菌 寒热、脓血痰 多发斑片影 空洞、脓胸 头孢霉素 万古霉素 肺炎克雷白杆菌 寒热、全身衰弱、砖红色胶冻状痰 肺实变多发小空洞 叶间隙下坠 头孢三代 喹诺酮类 右上肺脓肿 军团菌 高热、肌痛 相对缓脉 双下肺小斑片影 进展快 喹诺酮类 阿奇霉素 支原体 小流行、发热 肌痛、头痛 双下肺小斑片影 红霉素 阿奇霉素喹诺酮类 念珠菌 冷热、白色拉丝痰 双肺纹重 多发斑片影 氟康唑 非典病毒 发热 呼吸窘迫 大片浸润 肺间质纤维化 利巴韦林 军团菌肺炎 治疗 抗菌治疗 青霉素G为首选，用药途径及剂量视病情轻重及并发症而定。对青霉素过敏者选呼吸喹诺酮类，头孢噻肟等。多重耐药菌株者可选用万古霉素（1-2g/d）及替考拉宁（0.4g/d）。 疗程通常为14天，或在退热后3天停药或改为口服，维持数日。 支持疗法 1.卧床休息、补充足够的蛋白质、热量、维生素 2.止咳化痰：剧烈胸痛可酌情用可待因15mg 3.鼓励饮水1-2升/日，必要时静脉补液。 4.氧分压60mmHg，应吸氧 5.烦躁不安、失眠的患者，可以给安定5mg，禁用抑制呼吸的镇静药物 * 病例分析 男性,28岁, 高热,咳嗽,胸痛3天。3