邱炳辉神经外科重症下丘脑损伤后水电解质紊乱.ppt

术后麻醉复苏成功后回到NSICU，是否就安全了吗？这个病例已存在下丘脑损伤，可能存在下丘脑损伤的相关并发症，按照防治策略， 直接损伤，比如说部分DAI会导致下丘脑区域的损伤 低钠血症是下丘脑损伤后最常出现的水电解质紊乱，有疾病源性的，也有医源的，诊治流程可以参考ESICM低钠血症诊治指南，非常详细，虽然没有专门对于神经外科重症下丘脑损伤后低钠血症诊治的推荐，但很多共同点可以参考 术后影像复查肿瘤完全切除 MRI，肿瘤从鞍内鞍上突入三脑室，生长发育尚可，116cm，30kg 第一天尿《〈 从该病例的血钠波动，结合临床尿量、出入量、液体治疗，术后反应的变化规律性，早期尿崩高钠，限尿治疗后监测频率不够，未及时补充血钠，低钠癫痫，抗癫痫药物、适当放开尿量并补钠治疗后，血钠上升，逐渐口服ADH替换，不严格控制尿量，高血钠状态，予降高钠治疗后稳定 术前激素水平监测，关注的皮质醇、ACTH和GH基本正常，有部分垂体前叶功能的减退 下丘脑损伤后可表现为《〈〈， 看一下病例，小儿，7岁，因视力下降入院，头颅CT提示鞍内鞍上囊实性病变，伴钙化 术中录像可见垂体柄剖开保留 患儿顺利出院，半年后随访，由于尚未补GH，稍微变胖；那如何让一个下丘脑损伤的病人顺利度过NSICU期间的尿崩和水电解质紊乱呢 重点谈谈尿崩和水电解质紊乱，因为这两个并发症〈〈〈，而且诊治 小儿达到多尿的标准后，一般50ml/kd/d， 但新生儿，150 ml/kg/24 h at birth, 2岁以内100–110 ml/kg/24 h until the age of 2 years观察尿色，就会开始密切关注或干预 根据血钠水平分为轻中重，病程分为急慢性，症状分为中度症状和重度症状 低钠血症的病理生理机制判断和诊断流程，根据血渗透压275鉴别是低渗还是等渗还是高渗，大部分在神经外科重症病房发生的低钠血症为低渗透状态，然后查尿渗透压，小于100，多为水摄入过多，临床多见大于100，然后查点尿钠浓度，尿钠30，有效循环少，尿钠30，排除利尿剂、肾脏疾病，就要考虑究竟是SIADH或CSW 低钠血症如果能分析出病理生理原因，究竟是CSWS还是SIADH还是其他医源性的因素，可以采取有目的性的治疗，事实上临床上有时是很难区分的，均是血渗低尿渗高，尿钠高，目前文献主要推荐根据血容量，CVP监测来来鉴别，CSW的尿钠远高于SIADH 而实验室的检查ADH水平、ANP或BNP由于检测技术及干扰因素的影响，未被列入推荐，但敏感度和特异度值得研究 不管怎样，低钠血症最重要的治疗途径就是补钠和病因治疗，但补钠要注意，过度纠正低钠血症可引起渗透性脱髓鞘综合征(ODS) ，ODS会对大脑造成持续性永久性的损害。出于这个原因，使用高渗盐水纠正严重低钠血症必须在病房进行，且需密切监测。 尿崩会带来水电解质紊乱，另外由于很多神经外科重症病人尿崩渴感缺乏，如果不很快控制尿量，很容易导致血液浓缩、高凝，甚至低血容量性休克 美国指南的推荐 同样在非颅脑创伤的神经外科重症如SAH出血后血管痉挛的继发性下丘脑损伤 根据血渗透压鉴别 查尿渗透压 查点尿钠浓度 SIADH or CSW 鉴别是CSW、SIADH还是其他原因？ 血钠至少12小时监测一次； 尿量、血浆渗透压、尿渗透压、尿钠的常规监测； 血容量、CVP、PICCO； 排除影响低钠的医源性因素； 短期限水实验或补液试验。 低钠血症出现后的监测： 警惕尿崩症合并CSW的可能？ 尿多、血钠低、尿钠高； 限尿、钠更低。 不限尿，持续高尿钠排出，容量难维持。 CSW治疗策略： 补钠、扩容、激素、必要时抗利尿激素； 治疗目标：血钠、尿量、CVP。 SIADH治疗策略： 限液、补钠、利尿、激素、药物、提高血浆渗透压； 治疗目标：血钠、CVP 如何补钠呢？ 根据症状、低钠的危险因素 （1）症状严重的低钠血症 第一小时： 150ml 3%高张钠 静脉输注 20分钟 20分钟后复测血Na 可重复输注 目标： 1h血Na↑5mmol/l 1h后症状改善： 0.9% NS 静脉输注 直至 开始病因治疗 第一个24h内限制血Na↑10mmol/l 随后每日血Na↑8mmol/l 目标：血Na 130mmol/l 复测血Na：6h，12h，qd 1h后症状无改善： 继续输注3%高张钠或使血Na↑1mmol/l/h 停止输注3%钠盐： 症状改善 血Na↑10mmol/l 血Na=130mmol/l 3%钠盐输注期间每4h复测血Na 血钠目标为导向的补钠 （2）中重度症状的低钠血症 单次静脉输注150ml 3%钠盐（或等量） 20min 使每24h血Na↑5mmol/l 直至 血Na 130mmol/l 第一个24h内限制血Na↑10mmol/l 随后每日血Na↑8mmol/