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特殊方式透析在血液净化中的应用 松原市中心医院血液透析中心 张秀凤 血液净化 血液净化是什么？ 是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒、有害的物质，然后将净化的血液返回体内的过程。 血液净化技术包括各种连续或间断清除体内过多水分、溶质的方法。 血液净化的分类 间断血液净化 连续血液净化(CRRT) 间断血液净化 血液透析（HD) 血液滤过(HF) 血液透析滤过(HDF) 血液灌流(HP) 血浆置换(PE,TPE) 免疫吸附(ImmunoAdsorption) 脂蛋白分离(LDL separation or Adsorption) 尿毒症毒素溶质分子量 小分子物质（小于500d) 尿素、肌酐、胍、酚类 中分子物质（500-10000） VitB12、PTH 大分子物质（大于10000） 微球蛋白、菊粉 血液净化清除溶质的原理 弥散 对流 吸附 超滤 渗透 弥散 根据半透膜原理 小分子：高浓度-低浓度 水 分 ：低渗透压-高渗透压 作用：清除小分子物质，肌酐、尿素、尿酸 对流 在跨膜压（TMP)的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流方式清除溶质和水分 应用于血液滤过中 清除中分子物质 吸附 溶质吸附在滤器膜的表面，以清除某些内源性和外源性毒物，从而达到净化血液的目的 目前常用的吸附材料：活性碳、合成树脂、免疫吸附剂等 应用于血液灌流等模式中 清除大分子物质 弥散、对流、吸附的关系 人体内有多种毒素，根据分子量，可粗略分为小分子、中分子和大分子 弥散主要清除小分子 对流主要清除中大分子 吸附则根据膜的性质会清除某一类特殊的分子，如带正电荷的毒素 超滤 原理： 利用血液侧正压和透析液侧负压所形成的跨磨压（TMP）清除人体内多余的水分 超滤作用： 因压力梯度差形成的液体移动 作用的压力可以是正压或是负压 血液透析 什么是血液透析？ 血液透析是利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器，叫做透析器。它就相当于一个人工肾脏，清除身体里的废物和多余的水分 血液透析 原理 血液透析疗法是利用半透膜原理，在膜的一侧是透析液，另一侧是血液，血液中的代谢废物如肌酐、尿素和多余的水分，可通过弥散、超滤的方法从血液侧进入到透析液侧而排除体外 血液透析 血液透析 血液透析 需要透析液，应用血液透析机以及透析器 主要清除中小分子废物，调节电解质和酸碱平衡，可透性药物和毒物 清除储留体内多余水分 主要原理：弥散+超滤 血液透析 适应症: 终末期肾病急性肾损伤 急性肾损伤 药物或毒物中毒 严重水、电解质、酸碱平衡紊乱 其他：顽固高血压、严重高热、低体温等 血液透析 禁忌症： 无绝对禁忌症，但下列情况应慎用 颅内出血或颅内压增高 药物难以纠正的严重休克 严重心肌病变并有难治性心力衰竭 活动性出血 精神障碍不能配合血液透析治疗者 血液透析 并发症 低血压、高血压 肌肉痉挛 恶心呕吐 皮肤瘙痒 失衡综合症 心律失常 头痛、胸背部疼痛 溶血 血液透析 优点 有专业医护人员帮助完成 无需在家准备治疗物品 通常每周只需三次治疗 血液透析 缺点 通常需要每周三次往返医院 必须按照透析中心的要求和安排决定透析时间 需要依赖机器，不方便出行 每次透析都需要穿刺两次 血液滤过 原理 模仿肾小球滤过功能，通过增加透析器内血液的压力，清除血浆中的水分、小分子物质以及部分中分子物质，溶质和水的清除依靠对流作用，无需透析液，由于血浆中大量电解质、碱基被清除，故需补充相应量的置换液，由于这种方法更接近肾脏功能，透析效果也比单纯血液透析效果要好 血液滤过 特点 ： 无需透析液，但需要置换液 血液通过过滤器过程中清除血浆中的水分，电解质和一部分中分子物质 清除潴留体内多余水分 为了增加溶质拖曳作用（对流），在血液侧输入液体，这种液体称之为置换液 主要原理：超滤、对流 血液滤过（清除中大分子物质） 并不作为慢性肾衰常规治疗 降低与预防慢性并发症的发生有帮助 降低PTH、改善钙、磷代谢紊乱，预防淀粉样变 更适用于： 顽固性低血压、高血压、心血管不稳定患者治疗 血液滤过 适应症： 常规透析易发生低血压者 顽固性高血压 常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭 严重继发性甲状旁腺功能亢进 尿毒症神经病变 心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重者 血液滤过 治疗方式 前稀释置换法（置换液在血滤器之前输入） 后稀释置换法（置换液在血滤器之后输入） 混合稀释法（置换液在血滤器前及后输入） 血液滤过 治疗处方 通常每次HF治疗4h，建议血流量》250ml/min 前稀释置换法: 优点：血流阻力