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第17章 治疗充血性心力衰竭药物 Drugs for Congestive Heart Failure;;Concept: CHF is a complex clinical syndrome characterized by impaired ventricular performance, exercise intolerance, a high incidence of ventricular arrhythmias, and shortened life expectancy ;The signs and symptoms; 心力衰竭不是一种独立的疾病，而是由多种原因引起的心肌收缩和/或舒张功能障碍的综合征。近年来的研究发现，心力衰竭虽然主要表现为心肌收缩和舒张功能障碍，但神经内分泌的改变对其恶性循环的形成和维持有重要的作用。 ;心力衰竭时机体的代偿机制: Augmented sympathetic activity Sodium and water retention Myocardial hypertrophy Ventricular dilatation 1．心脏本身的代偿 心率加快、心肌收缩加强--快速发生 心脏扩大和肥大—缓慢发生 是心脏本身储备功能的动员。 2 ．心脏外的代偿 血容量增加 血液重分配及红细胞增多 等几方面的心脏外代偿作用。; 机体的???偿机制虽然有助于维持机体所需的心输出量要求，但长时间代偿机制的激活可加重心脏的负担。 在CHF的长期发病过程中，各种代偿机制对心脏和动脉血管等的影响可产生恶性循环，加重心脏负担，最终加重心力衰竭。 ;神经体液系统主要改变 Increased sympathetic nervous system activity (and increased plasma catecholamines, b-receptor down regulation ) Increased activity of the renin-angiotensin-aldosterone system Increased release of arginine-vasopressin ;心衰的一些代偿机制 In addition to the effects shown, angiotensin II increases sympathetic effects by facilitating norepinephrine release. ;心衰的分级（NYHA标准） Ⅰ级：心功能代偿完全，体力活动不受限，日常活动无乏力，心悸，呼吸困难等症状； Ⅱ级：轻度代偿不全，活动轻度受限，休息时无症状； Ⅲ级：中度代偿不全，体力活动明显受限，日常活动即可产生症状。限于室内活动； Ⅳ级：严重代偿不全，休息时亦有症状，不能从事任何体力活动。 ;慢性心衰的药物治疗： 应减轻负荷，降低能耗，保护心脏。达到改善血流动力学；改善运动耐量；延长生命。 ? 而不是病马加鞭，只增强心肌收缩力 心衰的血流动力学指标： 压力指标：LVEDP，±dP/dtmax； 容积指标：SV，CO，CI，EF（正常0.67, 心衰 0.45, 严重心衰0.3 ） 时间指标：PEP，LVET，T-dP/dtmax;使用抗心衰药物后心功能曲线的改变;pharmacologic intervention in CHF;Consensus recommendations for the management of CHF;fluid retention - a diuretic. ACE inhibitor and beta-blocker should be initiated and maintained unless specifically contraindicated. （Patients with severe heart failure should probably not receive a beta-blocker） Digoxin - in patients with rapid atrial fibrillation. Spironolactone, an aldosterone antagonist, may reduce mortality in patients with severe heart failure ;Inotropic Drugs- digitalis;;The recent Digitalis Investigation Group (DIG) clinical trial indicated digoxin did not reduce overal