中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗.ppt

中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗 迁安市中医医院儿科 穆福荣 儿童慢性咳嗽定义 咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程4周，胸部X线片未见明显异常者。 病因：一、年龄特征 二、儿童慢性咳嗽常见病因 1.咳嗽变异性哮喘（CVA） CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见病因。 临床特征和诊断线索：（1）持续咳嗽4周，通常为干咳，常见夜间和/或清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经较长时间抗感染治疗无效；（2）支气管舒张剂诊断性治疗有效；（3）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；（4）有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史；过敏原检测阳性；（5）除外其他慢性咳嗽。 2.上气道咳嗽综合征（UACS） UACS是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的第位主要病因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体炎和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006年前该诊断名称是鼻后滴漏综合征。 UACS临床特征和诊断线索 ：（1）持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽等症状；（2）咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；（3）抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2-4周；（4）鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线或CT检查有助于诊断。 3.（呼吸道）感染后咳嗽（PIC） PIC是引起幼儿和学龄前慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。 PIC临床特征和诊断线索 （1）近期有明确呼吸道感染病史；（2）持续咳嗽4周，呈刺激性干咳，或伴有少许白色粘痰；（3）胸部X线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；（4）肺通气功能正常，或呈一过性气道高反应；（5）咳嗽通常有自限性，如果咳嗽超过8周，应考虑其他诊断；（6）除外其他原因引起的慢性咳嗽。 4.胃食管返流性咳嗽（GERC） 国内有报道称GERC占儿童慢性咳嗽的4.7%。 临床特征和诊断线索：（1）阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；（2）咳嗽也可在进食后加剧；（3）24小时食道下端PH监测呈阳性；（4）除外其他原因引起的慢性咳嗽。 5.心因性咳嗽 ACPP（美国胸科医师协会）建议：儿童心因性咳嗽应除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春期的儿童。 临床特征和诊断线索 （1）年长儿多见；（2）日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时消失。可呈雁鸣样高调的咳嗽；（3）常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；（4）除外其他原因引起的慢性咳嗽。 6.其他原因引起的慢性咳嗽： （1）非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB） NAEB临床特征和诊断线索：①刺激性咳嗽4周；②胸部X线正常；③肺通气功能正常，且无气道高反应性；④痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3%；⑤支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。 （2）过敏性（变应性）咳嗽（AC） 具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但又非支气管哮喘、CVA或NAEB等 AC临床特征和诊断线索 ①持续咳嗽4周，呈刺激性干咳；②肺通气功能正常，且无气道高反应性；③咳嗽感受器敏感性增高；④有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和或特异性IgE 升高；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。 （3）药物诱发性咳嗽 儿童少见。常见药物有ACEI类如卡托普利、B肾上腺受体阻滞剂如心得安等。表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3-7天咳嗽明显减轻或消失 （4）耳源性咳嗽 人群中有2%-4%具有迷走神经耳支，当耳病发生时，迷走神经收到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的少见原因。 7.多病因的慢性咳嗽 要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因之间彼此重叠。如：UACS合并CVA，PIC合并UACS等。 三、需要鉴别诊断的特异性咳嗽 1.先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉-气管-支气管软化或狭窄、支气管-肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵膈肿瘤等。 2.异物吸入 咳嗽是气道异物吸入最常见的症状，明确诊断则应归属特异性咳嗽。异物吸入是1-3岁小儿慢性咳嗽的重要病因。通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张。异物一旦进入小支气管以下，可以无咳嗽，即进入所谓的“沉默区”。 3.特定病原体引起的呼吸道感染 如百