第11章椎管内麻醉2012.ppt

第十一章 椎管内麻醉Intervertebral anesthesia  第十一章 椎管内麻醉 一、教学目标与要求 ㈠ 掌握： 1、蛛网膜下隙阻滞、硬膜外间隙阻滞的概念。 2、蛛网膜下隙阻滞的机制及对生理的影响。 3、蛛网膜下隙阻滞的适应症、禁忌症、麻醉中管理及并发症的防治。 4、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响。 5、硬脊膜外阻滞的适应症、禁忌症、麻醉中管理及并发症的防治。 ㈡ 熟悉： 1、小儿硬脊膜外阻滞的解剖生理特点、适应症、禁忌症及并发症。 2、蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉。 ㈢ 了解： 1、骶管阻滞适应症、操作方法及注意事项。 第十一章 椎管内麻醉Intervertebral anesthesia  将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称脊麻 将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，称为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。 第十一章 椎管内麻醉 第一节 蛛网膜下隙阻滞 一、概 述 蛛网膜下隙阻滞是将局麻药注人到脑脊液中，局麻药可随脑脊液流动扩散 脑脊液比重(1.003一1.009) 随着蛛网膜下隙阻滞范围的扩大，其对血流动力学影响也增加，并可影响呼吸功能 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 (一)脑脊液的生理 脑脊液cerebrospinal fluid透明澄清 pH为7.4 比重 specific gravity 1.003~1.009 (二)蛛网膜下隙阻滞的作用 直接作用 direct action 于脊神经前后根及脊髓 间接作用indirect action 由于自主神经麻痹所产生的生理影响是脊麻的。 1·直接作用 (1)作用部位:脊神经前后根和脊髓 感觉神经纤维及交感神经纤维对局麻药特别敏感 运动神经纤维敏感性较差 局麻药进人脊髓有两个途径 1.脑脊液中局麻药透过软膜直接到达脊髓 2.局麻药沿Virchow-Robin间隙穿过软膜到达脊髓深部。 脊髓内，精细的感觉如轻触及分辨温度完全被阻滞 而疼痛及运动功能的阻滞并不完全。 (2)阻滞顺序 (3)阻滞平面差别: 交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2~4神经节段 另外运动神经阻滞平面又常比感觉消失平面低1~4节段。 (4)局麻药的临界浓度: 不同浓度的局麻药，可以有选择地阻 滞不同的神经纤维。 以脑脊液内普鲁卡因浓度为例， 0.2mg/ml时，可阻滞血管舒缩纤维 0.3～0.5mg/ml时，阻滞感觉纤维 0.5~0.75mg/ml阻滞运动神经纤维 2·间接作用(全身影响) (1)对循环系统的影响: 阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维后，产生血管扩张， 继而发生循环动力改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。 高位脊麻脊麻:T4以上 中位脊麻:T5-T9 低位脊:麻T10以下 (2)对呼吸的影响 肋间肌麻痹广泛，便可能引起通气量不足 膈神经被阻滞阻滞平面上达颈部时，可发生呼吸停止。 术前用药或麻醉辅助药用量大产生呼吸抑制 腹压增高阻碍膈肌活动 PaO2降低，PaCO2轻度上升。 脊麻平面过高(T4-5)，有可能诱发支气管痉挛。 (3)对胃肠道影响: 胃肠蠕动增强 胃液分泌增多 幽门括约肌及奥狄括约肌均松弛，胆汁反流人胃。满胃病人可能发生反流及逆蠕动 高位脊麻开始起效时，很多病人感到肠痉挛性疼痛 脊麻时发生恶心呕吐的原因 胃肠蠕动增强 胆汁反流人胃 低血压 脑缺氧 手术牵拉内脏等 阿托品不能控制恶心呕吐 采用对症治疗 注射奋乃静2.5~5mg 或甲氧氯普胺(灭吐灵)10~20mg 麻黄碱 脊麻对肝不产生直接有害影响，但持续性低血压会使有病肝脏的功 能恶化 (4)对泌尿系统影响: 肾血流量: 低血压对肾功能的影响是暂时的，血压回升后，即可恢复正 常。 尿潴留: 膀胱壁受交感神经控制，脊麻时副交感神经被阻滞，膀恍平滑肌松弛但括约肌不受影响 由于来自S2-4的副交感神经纤维很细,对局麻药敏感，手术后皮肤感觉虽已恢复，但尿潴留仍可继续存在 三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用  (一)适应证1· 下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀恍手术、子宫及附件手术等 2·肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛接切除术等 如采用鞍区麻醉则更合理。 3·下肢手术 如骨折或脱白复位术、截肢术等 止痛效果比硬膜外阻滞更完全，还可避免止血带不适。 (二)禁忌证 1·中枢神经系统疾病 特别是脊髓或脊神经根病变 脊髓的慢性或退行性病变 疑有颅内高压的病人也应列为禁忌。 2·全身性严重感染 穿刺