000-病案质量评价考核表(双面).doc

太和医院病案质量考核表 科别 床号 住院号 患者姓名 病历书写 得分 □甲级 □乙级 □丙级 项 目 质量标准 考核标准 分值 扣分 首 页 首页有项必填；病历眉栏各项齐全；病历在24小时内完成（要求注明时、分） 漏填一项扣0．2分；漏填一项扣0．2分；超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分 4 主 诉 简洁明了，不超过20字；完整：症状+（部位）+时间；能产生第一诊断 症状不用诊断名词 冗长，超过20字扣2分；不完整，缺一部分扣4分；不能产生第一诊断扣4分；以诊断代主诉扣4分（确无症状例外） 4 病 史 应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料；反映主要病症的发展变化过程，简要记述入院前的诊疗过程；重点突出、层次清楚、概念明确；过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史 与主诉不紧密结合扣3分 ；没有必要的鉴别诊断资料扣2分 ；不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分；现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分；病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分；缺一项扣2分，记录过简每项扣1分 10 体 检 生命体征四项齐全；一般情况检查齐全 各系统检查齐全；有专科或重点检查 缺一项扣0．5分；缺一项扣0．1分；遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分；遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分 10 首 程 及 病 程 记 录 首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划；能反映“三级查房”的情况；上级医师查房分析意见；病危病人随时记，重病人每天记，一般病人1～3天记一次，慢性病人最长5天记录一次；手术病人有术后记录，术后连续记3天；住院1个月有病情阶段小结；能反映治疗方案的变更及疗效的确定。 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分；不能反映“三级查房”的情况扣4分；疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分；不按规定和要求缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天每次扣1分；无病情阶段小结扣2分；治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分 18 入院 诊断 确切，依据充分、合理，主次排列有序， 诊断名称规范； 应有的检验及特殊检查齐全。 诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分；非技术条件原因延误诊断扣5分 4 辅助 检查 应有的辅助及特殊检查报告齐全； 应有的临床检验项目报告齐全； 辅助检查结果未在病程记录中分析， 未整理粘贴的，无分； 发现颠倒一处扣0．5分； 5 治 疗 治疗要合理、正确、及时； 若治疗用药有变化的，必须病程中有记录；上级医师查房治疗指示必须记录。 治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分；治疗用药有变化的，病程中无记录扣2分； 8 项 目 质量标准 考核标准 分 值 扣分 其 他 记 录 在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全：①交、接班记录；②转科、接收记录；③会诊记录、疑难危重病例讨论记录；④特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等）记录；⑤出院录；⑥死亡病例讨论记录（一般死亡病例1周内讨论，有病理检查或尸检的，2周内讨论）；⑦特殊手术的术前讨论记录；⑧术前小结。 无门诊病历扣3分；无交、接班记录各扣3分；无转科、接收记录各扣3分；无会诊记录扣3分；无特殊治疗记录扣3分；出院病员无出院录扣5分；无死亡病倒讨论记录扣5分 ，未按时完成扣3分；无术前讨论记录扣5分 无术前小结扣5分。 8 护理 文件 眉栏有项必填；按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整齐 ；药物过敏试验有记录，有转录；及时整理医嘱（只允许续一页） 应有护理常规、护理等级和治疗饮食；临床护理记录单应记录完整、及时，并能反映病情变化及治疗效果，有签名。 漏填一项扣0．2分 ；不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写或绘制扣1分；点线不整齐每处扣0．1分；无药物过敏试验记录扣2分；未转录每页扣0．2分；无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分；记录不完整、不及时各扣1分；不能反映病情变化及治疗效果扣2分；无签名每处扣0．5分． 8 知情书 应该有的知情同意书必须齐备；一日清单必须齐全；医保、农合患者必须填写相应的文本资料； 应该有的知情同意书、一日清单、医保、农合患者权益性，必须明白的资料等，必须齐备 3 医嘱 书写 长期、临时医嘱的书写必须按2011版《病历书写规范》要求 不符合不得分；长期医嘱书写顺序不正确的，每项扣0.2分；书写时间、皮试时间、执行时间不科学不合理的，扣1分； 4