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心房颤动（Atrial Fibrillation AF)抗凝治疗点评 滨州医学院附属医院 张清潭 AF的概念 心房失去规则有序的电活动，代之以快速无序的房颤波。ECG表现为正常的p波被大小、形态、时限不等的快速震荡波或纤维颤动波所取代。 AF的分类 病理性房颤；特发性房颤 快速性房颤；缓慢性房颤 2R分类法：新发生的（Recent onset）；新发现的（Recent discovered ） AHA/ACC/ESC的3P分类法： 阵发性房颤（paroxysmal AF） 持续性房颤（persist AF） 永久性房颤（permanent AF） AF的发病率 普通人群0.4-1.0% 50-59ys 0.5% 80-89ys 8.8% 中国0.61% 1000万！！！！ AF的治疗策略 心律控制（rhythm control） 心率控制（rate control） 预防栓塞（embolism prevention） AF的危险分层 高危：⑴年龄≥75岁; ⑵既往血栓栓塞病史（脑中风，TIA ，其他部位栓塞）；⑶ EH; ⑷中重度左心衰；⑸风心二狭和瓣膜置换术后。 中危：⑴年龄65-75；⑵ DM ；⑶CAD。 低危：无高、中危因素 抗凝治疗中国专家共识 风险类别 治疗建议 无危险因素 ASA 80-325mg/d 一个中等危险因素 ASA 80-325mg/d或华法令 （INR:2.0-3.0，靶目标2.5） 任何一种高危因素或一种 华法令（ INR:2.0-3.0 ， 2.5 以上的中危因素 华法令的药理学 抑制VK环氧化还原酶，阻止VK还原成KH2的形式，从而抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。 四种凝血因子的半衰期为4-72小时，故华法令从最初用药2天起效 抑制抗凝蛋白c和s的羧基化，从而使之抗凝作用消失，促凝作用 华法令的药代学及药效学 半衰期差异大：平均35-45小时，97-99%与白蛋白结合，仅游离部分具抗凝作用 肝脏P450羟基化，肾脏排泄 华法令的用药方法：中国专家共识 起始量2.5-3mg/d，起效时间2-4d,5-7d达高峰。 紧急抗凝：华法令+肝素（iv ＞4天），INR2-3后两天停用肝素。 剂量调整幅度：INR＜1.5↑； INR＞3↓.每天增减的幅度一般在1.5mg/d.调整剂量后重新监测。 华法令的用药检测 开始治疗时隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1-2周，稳定后每月复查一次。 特殊情况下的抗凝 转复窦律：AF持续时间大于48小时或不详准备复律者，至少在复律前3周和复律后4周抗凝（INR:2-3）；房颤持续时间小于48小时伴血流动力学不稳定的患者应紧急复律，房颤时间超过48小时，血流动力学不稳定需紧急复律者，复律同时给予肝素：80iu/kg iv,后持续静滴维持18iu/h/kg，APTT1.5-2.5.复律后华法令抗凝4周（ INR:2-3）； 特殊情况下的抗凝 房扑复律同房颤复律的抗凝 手术或其他有创诊疗：除金属瓣膜者外，术前1周停用抗凝，脑卒中高风险者，肝素或低分子肝素替代，围手术期新发的房颤抗凝同上。 房颤伴AMI：持续静注肝素或间歇皮下注射普通肝素， APTT1.5-2.5. 肥厚型心肌病伴房颤：华法令抗凝（ INR:2-3）。 特殊情况下的抗凝 75岁高风险者：口服华法令抗凝维持 INR:1.5-2.5。 介入治疗：PCI者术前停用华法令，术后尽早开始应用华法令至目标剂量，同时应联合氯吡格雷，根据情况临时加用ASA 应用华法令维持INR2-3期间仍发生血栓栓塞事件者，增加华法令用量， INR3.0-3.5 妊娠：除孤立房颤或低危房颤，应全程抗凝，前3月和最后1月肝素抗凝，APTT1.5-2,高危者第4月应用华法令。 高INR的诊疗策略 INR＜5.0:无明显出血，减量或停服1-2次，后从小剂量开始至达标 INR5.0-9.0：无明显出血和高危出血倾向，停服1-2次，达标后从小剂量开始直至稳定达标。出血高风险，停用华法令的同时口服VK11.5-2mg. 急诊手术或拔牙：口服VK1 2-5mg INR＞9.0:无明显出血，口服VK1 5mg，必要时重复应用 高INR的诊疗策略 严重出血或INR＞20时，可应用VK1 10mg，新鲜血浆和凝血酶原浓缩物。 威胁生命的出血或严重的华法令过量：凝血酶原浓缩物，同时缓慢静注VK1，必要时重复应用 与华法令发生相互作用的药物 与华法令发生相互作用的药物