2012年06月普外科护理查房_培训课件.ppt

谢谢！ 2012年06月普外科护理查房 肖芳 胆管癌 定义：指原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆总管下端的癌性病变。以50～70岁的男性多见。约50%～70%的胆管癌发生在上1/3段胆管，即肝门部胆管。 病因：尚不明确，但大量研究表明，胆管癌与胆管结石、原发性硬化性胆管炎。先天性胆管扩张症、慢性炎性肠病，胆管空肠吻合术后及肝吸虫等有关。今年研究提示，胆管癌的发生还与乙型肝炎、丙型肝炎病毒有关。 病理分类：乳头状癌，结节状癌，弥漫性癌 临床表现 症状： ①黄疸：大部分病人表现为进行性加重的黄疸，尿色变黄;大便颜色呈灰白或白陶土色。 ②腹痛：表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦、乏力等症状；合并感染时可出现急性胆管炎的临床表现。 体征： ①黄疸：巩膜、皮肤黄染。 ②胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触及肿大的胆囊，Murphy征可呈阴性；当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小而不能触及。 ③肝大：部分病人可出现肝大，质硬，右触痛或叩痛;晚期病人可在上腹部触及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。 辅助检查 1.实验室检查 血生化检查示血清总胆红素、直接胆红素、AKP、ALP 显著升高。 肿瘤标记物CEA、CA19-9、CA125可升高或正常 凝血酶原时间延长 肝门部胆管癌 肝门部胆管癌是指累及胆囊管开口及以上1/3 的肝外胆管, 并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤, 又称中央型胆管癌或Klatskin肿瘤。约占肝外胆管癌的58%～75%。 临床表现 临床上，病变早期多为上腹部隐痛、恶心、腹胀或厌油、食欲欠佳等非特异性表现。 按临床表现可分为: ①阻塞性黄疸型:表现为进行性加重的无痛或隐痛性黄疸，伴有皮肤搔痒、腹胀、乏力、厌油、纳差等症状,常被误诊为“黄疸型肝炎”。 ②急性胆管炎型:常常有上腹部疼痛、发热及黄疸，易被诊断为“胆管结石、胆管炎”。 ③反复胆道病史型:表现为长期腹部疼痛及胆道病史,甚至有多次胆道手术史,最后经必要检查才确诊。 肝门部胆管癌病无特异性早期临床表现，黄疸仍是该病的最常见症状，约90%患者以黄疸为主诉。值得强调的是，黄疸并不是早期表现。皮肤搔痒也是常见的临床症状，约30%患者在黄疸出现之前有皮肤搔痒表现，其他非特异性临床表现有体重减轻、腹痛、发热等。虽然肝门部胆管癌的早期诊断困难，但依赖于有关的影像学技术，可以准确地判断:①胆道癌肿和肝内胆管受累的范围、门静脉是否受累及其程度； ②是否有肝叶萎缩或其他肝脏病变； ③淋巴结转移情况和是否存在远处转移等。 超声为临床首选的检查方法。磁共振胰胆管造影（MRCP）目前被认为是较理想的无创性检查方法。 病情介绍 患者王继寿，男性，68岁，农民，已婚，因上腹胀痛1月余，皮肤巩膜黄染半月于2012-6-15号入住我院肿瘤内科一区。 患者自述于1月前无明显诱因出现上腹胀痛，为持续性隐痛，无阵发性加重。有厌油、头晕、肢体乏力、于半月前患者又出现皮肤巩膜黄染，并渐加重，有明显体重减轻。于2012-6-12在南华附一行肝胆脾MRI+MRCP：胆道低位梗阻，考虑恶性病变，以胰头壶腹部癌所致可能性大。 为进一步诊疗于6-20 号17：30转入我科继续治疗。 入科后完善相关检查，给予抗炎，保肝，抑酸，营养，补液，维持内环境稳定等对症支持治疗。 入院诊断：1.胆总管下段Ca? 2.壶腹部Ca? 3.胆囊炎 既往史：“腰椎间盘突出，胃、十二指肠溃疡” 辅助检查 1.实验室检查 血生化检查示：血清总胆红素226.78umol/l、直接胆红素120.3umol/l、间接胆红素3.2umol/l、总胆汁酸112.2umol/l. 肿瘤标记物CEA、CA19-9、CA125升高 凝血酶原时间延长 患者于6-22上午在全麻下行胰十二指肠切除术，术毕入ICU治疗。18：50患者突发呕血，呕出鲜红色血性液体约200ml.考虑胃肠吻合口出血，急诊行“剖腹探查术”。 于6－23　10：46安返病房．伤口敷料干燥无渗血，接胃管通畅，距门齿约50ｃｍ，妥善固定．接腹腔引流管、胰肠吻合口下引流管、T管、尿管于床旁无菌袋内，各引流管通畅。医嘱予以告病重，低流量吸氧,心电监测及血氧饱和度监测.P84次/分、R21次/分、BP124/75ｍｍHg .心电示波为窦性心律。 予以抗炎、抑酸、抑酶、补液对症支持治疗，同时加强营养支持。 6-24日患者诉咳痰困难，医嘱予以雾化袪痰。 6-27日医嘱予以停尿管.