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血管紧张素转换酶抑制剂与慢性心力衰竭的治疗 提纲 心衰的概念 心力衰竭是任何心脏结构或功能异常使心室的充盈或射血能力受损而导致的一种复杂的临床综合征。 2008 ESC 指南 心衰的概念 应具备以下特点： 典型症状 休息或运动时出现的呼吸困难、乏力、疲劳，踝关节肿胀。 典型体征 心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉怒张、外周水肿、肝肿大。 静息时心脏结构和功能异常的客观依据 心脏扩大、第三心音、心脏杂音、UCG异常、BNP升高。 2008 ESC 指南 慢性心力衰竭的分期与分级 ACC/AHA 心衰阶段 NYHA 功能分类 基于心肌结构和损伤 基于症状的严重性和活动能力 Stage A 发展为心脏衰竭的风险高。没有确定的结构或功能异常;没有体征或症状。 Class I 体力活动不受限制。日常体力活动不会导致不相配的疲劳，心悸或呼吸困难。 Stage B 患有结构性心脏疾病，极有可能引发心衰，但没有体征或症状。 Class II 体力活动稍受限制。休息时无不适，但日常体力活动会导致疲劳，心悸或呼吸困难。 Stage C 有心衰症状，伴有结构性心脏疾病。 Class III 体力活动明显受限制。休息时无不适，但程度不及日常体力活动导致的疲劳，心悸或呼吸困难。 Stage D 晚期的结构性心脏病，尽管最佳的医药治疗，休息时仍有显著心衰症状。 Class IV 进行任何体力活动均感觉不适。休息时有症状。从事体力活动时，不适感增强。 2008 ESC 指南 RAAS激活 血管紧张素II↑ SNS激活 去甲肾上腺素↑ 心肌肥厚、 凋亡、 缺血、心律失常、纤维化 心室重塑、心衰产生和发展 原发性的心肌损害 心脏前后负荷过重 感染，心律失常，劳累或情绪激动，原有心脏病加重等 心功能受损 代偿机制 前负荷 心室扩张 后负荷 心室肥厚 神经体液代偿机制 心衰发病机理 陆再英,钟南山等.人民卫生出版社.内科学,第七版:178-179. ACEI 与 心力衰竭的治疗目标 * 缓解症状和体征，提高生活质量，舒缓疲劳和呼吸困难，减少住院治疗 ** 预防和改善病变：心肌损伤发生和发展，心肌重塑，住院 ACE抑制剂 治疗目标 ? 改善预后，降低死亡率 ? 预防和改善病变** ? 降低发病率* 2008 ESC 指南 ACEI类药物的研制历史 证实肾素---血管紧 张素(RA)系统的抑 制才能使患者受益 1960-70s Ondetti推测并设计出 ACE的活性部位模型 1977年 全球第一个ACEI 开博通上市并用 于治疗高血压 1981年 ACEI扩展到对 慢性心力衰竭 (CHF)的治疗 80s初 ACEI可改善左室重 构,提高左室功能 不全患者的生存率 80s末-90s初 进一步证实梗死后 早期应用ACEI有效 改善临床转归 90s初 ACEI对大多数的左室 功能正常但有心血管 高危因素的患者有益 晚期研究 ACEI类药物的作用机制 肽链内切酶 血管舒张 抗心肌细胞增生 无活性肽 Ang-(1-7) AT(1-7) 受体 ACE 激肽原 Kininase II 缓激肽(BK) BKB2 受体 无活性肽 ACE 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF tPA 血管紧张素原 肾素 血管紧张素Ⅰ Ang II 血管收缩 醛固酮分泌 血管加压素 交感神经兴奋 心肌细胞增生 ACEI ACEI类药物的作用机制(1) 减少AngⅡ形成→减轻血管收缩和钠水潴留； 抑制缓激肽的降解→增高血循环中缓激肽水平、增强其作用（血管扩张和尿钠排泄）； AngⅠ水平增高，可降解成Ang 1-7， Ang 1-7是新发现的一种强力血管扩张物质； ACEI类药物的作用机制(2) 除循环中肾素-血管紧张素系统外，还能抑制组织中、特别是血管床的肾素-血管紧张素系统； 改善左室收缩功能异常及心力衰竭患者血流动力学： 降低前负荷、后负荷、收缩期室壁张力； 增加心排血量；心率无反射性增加。 减轻功能性二尖瓣反流，治疗主动脉瓣关闭不全所引起 / 加重的左室收缩功能异常。 循证医学指导临床实践 ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。 Garg等对32项临床试验作了荟萃分析，其中AECI组3870例，安慰剂组3235例。结果表明： 2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 32项试验的荟萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处 ACEI组降低23％ P0.01 ACEI降低35％