产科麻醉热点问题广州军区广州总医院麻醉科施冲_培训课件.ppt

分娩镇痛的时机及方法 产痛的强度通常与产妇的痛阈和分娩次数有关。第一产程疼痛性质为钝痛或刺痛，源自子宫体规律性收缩和宫颈、子宫下段的扩张,疼痛通过T10～12节段传入脊髓;宫颈扩张至7～8cm时,疼痛最为剧烈。第二产程的疼痛性质为锐痛,疼痛主要来自阴道、会阴的膨胀牵拉及子宫的持续性收缩,疼痛由阴部神经传入S2～4脊髓节段。 尽早实施分娩镇痛,最大程度地减轻产妇的痛苦,是麻醉工作者研究的方向。有关分娩镇痛的实施时机目前看法不一致:有人认为过早使用会导致产程延长,剖宫产率增高,缩宫素使用率增加等。 分娩镇痛时机 分娩镇痛时机 产程活跃期镇痛：腰 硬联合镇痛（CSEA）一般从第一产程活跃期(宫口开大3cm)开始用药，宫口开全时停药, 阻滞平面T10～S4, 仅阻滞子宫下段宫颈运动神经、盆底和阴道运动神经,不影响腹肌收缩与宫缩力, 有利胎头下降、宫颈扩张和盆底产道松弛。目前国内分娩镇痛在产程进入活跃期进行的比较多。 产程潜伏期镇痛：人们通常认为潜伏期镇痛应避免，但也有研究认为, 产程潜伏期与产程活跃期硬膜外分娩镇痛比较,缩宫素使用率没有明显差别,只要积极管理产程,并不增加剖宫产率，可以提高产妇的满意度。 理想的分娩镇痛方法： 显著减轻疼痛、易于给药、显效快、对产程及胎儿影响小、产妇清醒、无运动阻滞、产妇主动参与分娩过程、满足整个产程的需求。必要时可满足剖宫产的需要　 分娩镇痛的方法 分娩镇痛的方法 硬膜外镇痛：硬膜外阻滞在分娩镇痛中应用最广。优点:临产妇生命体征平稳、可阻断伤害刺激的传入、维持内环境稳态、增加母婴安全。缺点：会引起运动阻滞、尿潴留、下肢麻木、会阴部麻醉、产程延长、器械产率增加等。 笑气镇痛：已很少使用。 患者自控硬膜外镇痛(PCEA)：依据产妇自身特点和需求而设置用药量,产妇可自行控制给药频率,用药更趋个体化,减少不良反应发生 CSEA：最大限度地阻滞子宫和阴道的感觉神经,而对运动神经的阻滞则较轻微,可弥补单纯硬膜外镇痛对骶神经阻滞不完善或蛛网膜下腔阻滞过深的缺陷,综合了硬膜外与腰麻的优点,且不增加并发症。 可行走的硬膜外镇痛：PCEA和CSEA均可实现可行走的硬膜外镇痛。优点:下肢运动减轻，直立位避免仰卧，松弛盆底肌肉，缩短产程，尿管置入机会减少，产妇满意度增加。缺点：体位性低血压，平衡功能受损，下肢肌力减弱。此方法实施阵痛时必须有人陪护。 分娩镇痛的方法 目前,用于分娩镇痛的主要药物为布比卡因、罗哌卡因、阿片类药物等。罗哌卡因低浓度时具有明显的“感觉和运动阻滞分离”现象,这对于分娩镇痛非常重要,适合用于“可行走的分娩镇痛”。低浓度(0 125%)布比卡因复合小剂量芬太尼是目前认为理想的硬膜外镇痛液配方,联合应用阻滞感觉神经,运动神经较少受到影响,孕妇活动自如。椎管内特别是蛛网膜下腔给阿片药,可出现皮肤瘙痒或胎心率减慢。肌内静脉注射纳布啡或苯海拉明或静脉注射纳洛酮可缓解此症状。 椎管内阻滞分娩镇痛药物 分娩镇痛体会 目前, 比较理想的分娩镇痛模式为:腰硬联合自控镇痛+罗哌卡因+苏芬太尼+导乐陪伴分娩。在产程中注意对产妇的心理安慰、精神放松。 尽管分娩镇痛仍有争议,但理论上只要合理应用镇痛药物及浓度、掌握适宜的给药时机,椎管内分娩镇痛对产程及母婴的负面影响较小,不增加剖宫产率。镇痛效果确切。 Recent development in obstetrical anesthesia 广州军区广州总医院麻醉科 施冲 Department of Anesthesiology, Guangzhou General Hospital, Guangzhou Military Area Command of Chinese PLA 孕妇生理变化特点（决定产科麻醉特殊性） 循环系统变化 总循环血量逐日增多，妊娠３３周时达最高峰，平均增加５０％左右，此后逐渐下降，产后２～６周才恢复正常。 心排血量从妊娠第５周开始增加。由于周围血管阻力降低，尽管心输出量增多，但动脉压并不增高，舒张压可下降。妊娠后期增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，易发生仰卧位低血压综合征。 硬膜外静脉丛扩张，硬膜外潜在容积减少，局麻药易向头端扩散，硬膜外导管易置入血管。 呼吸系统变化 妊娠期代谢和氧耗增加，分钟通气量和呼吸功能增加。主要以潮气量增加为主。呼吸模式转为腹式呼吸为主。 功能残气量／闭合气量比值减少，正常呼吸即可发生小气道闭合。呼吸道的毛细血管扩张，粘膜充血水肿，使呼吸道管理和气管插管难度增加，全麻时应选较细的气管导管。 其它系统变化 血液系统：妊娠期血容量增加，后期出现血液稀释现象，可有生理性贪血。 消化系统：胃蠕动减弱，胃排空时间延长，胃酸高