子宫内膜异位症的诊治规范_培训课件.pptVIP

临床表现 痛经：继发性﹑进行性加重(约50%) 月经过多﹑月经延长及不规则出血 子宫增大，均匀性或者突起不平，质 地实硬 （80-90%） 不育（50%） 症状：痛经﹑月经不调﹑不育 体征：子宫增大：圆形如球，质实硬 B超检查：子宫增大，肌层回声不均，内膜线清楚或者弯曲，前移或者后移。可有较为局限的结节。 血清CA125：可升高(80%)。 诊 断 期待治疗：无症状﹑无生育要求者可不考虑治疗。 手术治疗：主要的治疗方法。包括子宫切除或者病灶切除或者子宫楔形切除，LUNA, PSN或者子宫动脉阻断（Uterine artery Blockage, UAB）。 药物治疗：Danazol，GnRH-a（用药2月子宫体积减少50%） 曼月乐宫内释放系统(Mirena) 介入治疗(DSA) 不育患者应助孕治疗 治 疗 * 手术实施要点（5）: 减轻疼痛的腹腔镜手术 子宫神经切除术 (Laparoscopic uterine nerve ablation, LUNA) 骶前神经切除术 (Laparoscopic presacral neurectomy, LPSN) 主要适应于盆腔中线部位的疼痛 手术实施要点（6）: 特殊注意 合并不育者,同时宫腔镜检查及输卵管通液术 盆腔粘连重要注意输尿管的走行,必要时解剖输 尿管 术毕盆腔创面可应用防粘连制剂 药物治疗的必要性 深部病灶 (5mm)被遗留 不典型的病灶被忽略 镜下病变被遗漏 新病变的产生 子宫内膜异位症药物治疗的理论基础 内异症为雌激素依赖性疾病 雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、高效孕激素使异位内膜蜕膜变，最终萎缩 建立持续性的低雌激素环境 建立高孕激素或者高雄激素环境 选择原则 应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验 性治疗” 尚无标准化方案 各种方案疗效基本相同，但副作用不同， 所以选择药物要考虑药物的副作用 患者的意愿以及经济能力。 常用的治疗内异症的药物 孕激素： 孕三烯酮: 2.5mg Biw MPA 10mg Bid-Tid 左炔诺孕酮: Mirena 口服避孕药 雄激素衍生物：丹那唑400-800mg/d GnRH-agonists: 药物 作用机理 主要副作用 合成孕激素 内膜蜕膜化，萎缩 抑制内膜mmp的表达，抑制卵巢功能 突破出血，胃肠道 症状，体液潴留，抑郁，肝功异常 丹那唑 抑制月经中期LH峰，慢性无排卵 增加血清T 去女性化表现 男性化表现 肝功异常 Ocs 抑制排卵，减少 GnRH水平及月经量，异位内膜蜕膜化 体重增加 GnRH-a 下调垂体功能，药物去势 直接作用于内膜 低雌激素血症引起的更年期症状以及骨质丢失 常用药物的作用机理以及副作用 GnRH-a的作用机理--下调垂体GnRH 消耗下丘脑-垂体传导的突触前物质，产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放，LH↓ FSH ↓，抑制卵巢雌孕激素释放，使体内雌激素水平处于绝经后水平。 “可逆的药物去势” GnRH-a 的副作用以及预防 低雌激素血症引起的更年期症状以及骨质丢失 长期应用受到影响 预防策略：反向添加治疗 反向添加(add-back)治疗目的及理论基础 在不影响疗效的前提下，减少药物的副作用 不同组织及器官对雌激素的敏感性不同 雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激异位内膜生长的最低E2水平 各种正常组织对雌激素的敏感性不同 骨代谢 20pg/ml 血管神经症状 30pg/ml 子宫内膜异位症的生长 40pg/ml 雌激素治疗窗口在 30pg/ml 左右，既可以抑制内膜异位症的生长，又可预防骨丢失 ESTRODIOE CONCENTRATION pg/ml SYSTHESIS OF LIVER PROTEINS(TBG,CGB,SHBG) LIPDS VAGINAL EPITHELIUM VASOMOTOR SYMPTOMS BONE RESPONSIVENESS OF NORMALTISSUES AND PHSOLOGICAL PROCESSES 100 80 60 40 20 0 HIGH CONCENTRATIONSOF ESTRADIOLREQUIREDTO STIMULATETISSUE LOW CONCENTRATIOnSOF ESTRADIOLSTIMULATETISSUES ENDOMETRIOSISMYOMASBREASTCANCERRESPONSIVENISSOF ESTROGENDEPESDESIDISEA