心脏性猝死指南解_培训课件.pptVIP

素机预防 内一科 段色白 心衰及心梗患者猝死的危险分层及预防 内一科 段色白 背景 猝死占总死亡人数的15-32%，可分为心脏性猝死(SCD)和非心脏性猝死。其中SCD占60-70%，主要原因是冠心病及其并发症。如何准确地预测和有效防治SCD一直是医学界关注的热点。 欧洲心脏病协会(ESC) 策划、组织多国专家、科学家成立SCD工作小组，并于2001年颁布了有关SCD防治指南。（对SCD的病因、发病机制、危险分层、预防等提出了建议） 概念 定义：由于心脏的原因，在急性症状发作1小时内出现突然意识丧失所致的自然死亡，可能已知患者既往有心脏病存在，但死亡的时间和方式是无法预料的。（欧洲心脏病协会） 强调SCD是由心脏病所致，而且是在不可预料的、在瞬间发生的。 SCD分为冠脉性和非冠脉性。 由于SCD发生的时间和方式是不可预知的，所以对SCD的防治实际上就是对高危患者基础疾病进行治疗。 1、普通人群中的心脏性猝死 2、心梗和心衰患者SCD的危险分层和防治 3、其他SCD高危患者的危险分层和防治 肥厚型心肌病 右室型心肌病 扩张型心肌病 长QT综合征 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 预激合合征 窦房节和房室传导异常 运动员心脏 Brugada综合征 一、危险分层 1、人口统计学参数：年龄、性别、吸烟史、心梗史、高血压病史、心绞痛史、糖尿病史、收缩压、心率、心功能分级等。 2、LVEF:LVEF降低是总死亡率和SCD的一个最重要的危险因素。 LVEF15-20%时，主要死亡方式通常不是猝死，如果是猝死通常与缓慢性心律失常或电机械分离有关； LVEF为31-40%、21-30%、20%时，年心律失常死亡率分别为3.2%、7.7%、9.4%。 通常与触发因素（室早、非持续性室速）或调节机制（自主神经功能异常）等结合分析，进一步提高预测价值。 3、室性早搏： GISSI-2研究表明，频发室早是心梗后6个月内SCD的独立危险因素。 不受溶栓治疗的影响，但在接受溶栓治疗的患者中的阳性预测价值更大。 4、非持续性室速： 溶栓前时代，能较好地预测心梗后患者的总死亡率和心律失常的死亡率。 溶栓时代，非持续性室速与SCD危险性的关系尚不清楚。并非SCD独立危险因素。与EF 值、电生理检测联合使用，对于识别MI后是否处于心律失常死亡的高危之中以及是否需植入ICD很有效。 5、心室晚电位： SAECG（信号平均心电图）检测到的心室晚电位是心梗后出现心律失常事件的独立危险因素。 尤其是心梗后左心功能不全和/或持续性室速者，其敏感性、特异性、阳性预测价值提高。 6、自主神经有关指标：静息心率、HRV、压力反射敏感性(BRS)、心率漂移。 所提供信息为交感神经活动增强、迷走神经活动减弱，则发生SCD的危险增加。 升高的静息心率增加SCD的危险性。如果同时出现低的HRV或 BRS和 LVEF35%，则提示发生SCD的危险性大。 65岁以上者HRV的预测效果强于BRS，65岁以下者推荐使用BRS 心梗后的自主神经指标是不依赖于EF值、室性心律失常的独立预测危险因子。 心梗后的患者如同时出现迷走神经功能和EF值均降低，提示患者SCD高危，使用胺碘酮能显著降低死亡率。 心率漂移是另一个提示迷走神经功能的指标，是心脏性死亡的独立预测指标。 7、复极参数： QT离散度——与心梗后SCD的危险性增加有关。目前因缺乏标准化的测量方法和公认的正常值，预测价值受到限制。 T波电交替——是预测发生致命性心律失常和猝死危险的独立、有意义的指标。在预测室性心律失常上和电生理检查有同等价值（敏感性93%，阴性预测价值98%，阳性预测价值28%）。与心室晚电位结合，可达到最高的阳性预测价值。 8、电生理学检测： 如果未出现自发性室速，不推荐使用电生理学检测作为心梗后发生SCD的预测指标。 9、梗塞相关冠状动脉的开通： 开通与否是心梗后患者心律失常事件的独立预测指标。 目前无直接证据支持心梗后患者常规进行冠脉造影，冠造不主张用于心梗后SCD的危险评估。 二、预防 一级预防：已有心律失常等SCD高危因素，但尚未出现威胁生命的室性心律失常，采取的治疗措施以预防持续性室性心律失常的发生。 包括：药物治疗、冠脉血运重建、ICD 1、ACEI、醛固酮受体拮抗剂、降脂药、溶栓和抗栓治疗